Revisione critica del test di flessione in piedi e seduto
In letteratura sono stati presentati diversi tipi di test per la valutazione clinica dell’articolazione sacroiliaca (ASI) che possiamo suddividere in: test di mobilità; provocazione del dolore; attenuazione del dolore.
I test di mobilità, in base al principio su cui si basano, possiamo classificarli in tre gruppi:
1) il primo tipo utilizza il movimento reciproco dei segmenti ossei, rilevato attraverso dei punti di repere, durante una comune attività, quale: test di flessione in piedi del tronco dalla posizione in piedi (TFE) e test di flessione da seduto (TFS); la flessione e l’estensione dell’anca in appoggio monopodalico; l’inclinazione laterale (sidebending) del tronco. I punti repere normalmente rilevati sono: SIPS, basi sacrali, angolo infero laterale sacrale (AIL);
2) il secondo tipo di test utilizza la mobilità passiva dei diversi segmenti attraverso un movimento (afisiologico) indotto dall’operatore e quindi dall’esterno: rocking test (Greenman 1996); spring test (Greenman 1996; Hesch 1997).
3) il terzo tipo di valutazione utilizza dei movimenti fisiologici indotti dall’operatore attraverso l’anca, quindi passivi, per mobilizzare l’ileo e valutare il modificarsi della lunghezza dell’arto inferiore. Il prototipo di questo test è il Downing test (Coquillat 1989; Busquet 1996).
Tra i test di mobilità il test più utilizzato ed accettato in letteratura è il TFE e TFS (Erhard e Bowling 1977; Bourdillon 1982; Bienfait 1994; Coquillat 1989; Greenman 1996; Heinking et al 1997; Lee 1989; Mitchell Sr et al 1979; Mitchell e Mitchell 1995; Richard 2000; Eder e Tilscher 1988; Porterfield e De Rosa 1989; Woerman 1989; Gross et al 1999; Walter 1993; Chaitow 2001; Kuchera e Kuchera 1991) riportato da Maigne anche come test di Piédallu (Maigne et al 1996).
Una fisiologica ASI (asintomatica) consentirà alla componente sacrale dell’articolazione di flettersi in avanti mentre la componente iliaca dell’articolazione (SIPS palpate) rimarranno relativamente simmetriche durante il movimento di anti versione. Qualsiasi disfunzione dell’ASI causerà, durante la flessione dell’osso sacrale, il trascinamento in avanti della componente iliaca, il quale produrrà una maggiore escursione cefalica della SIPS sul lato interessato.
Peace e Fryer nel 2007 hanno intervistato un campione di osteopati australiano per determinare quali test clinici utilizzassero per rilevare una disfunzione dell’ASI. Il 44% degli intervistati ha risposto che utilizzava di routine il test di flessione seduto su pazienti con potenziale disfunzione dell’ASI, indicando quindi che il test è abbastanza utilizzato nella pratica clinica osteopatica.
Questi due test sono i primi ad essere utilizzati dai docenti per introdurre le valutazione delle disfunzioni dell’iliaco e dell’articolazione sacro iliaca (ASI) e devo dire molto apprezzati dagli studenti perché sono facili da eseguire, non necessitano di una elevata sensibilità manuale per la ricerca dei punti repere e si basano su semplici concetti biomeccanici del funzionamento del cingolo pelvico.
Bisogna dire, però, che quello che sembra semplice o viene presentato semplice non sempre lo è. Andiamo per ordine e proviamo a fare un po’ più di chiarezza.
Modalità di esecuzione:
- Posizione del paziente
Il TFE viene eseguito con il soggetto in piedi, peso distribuito egualmente su entrambi gli arti inferiori, l’operatore prende contatto mediante i pollici con la SIPS e ne segue il movimento durante una flessione del tronco del paziente (fig. 1a, 1 b); viene considerato positivo di una disfunzione dell’ASI se è presente un’asimmetrico movimento dei due punti repere dal lato della SIPS che sale e si anteriorizza maggiormente (Greenman 1996; Kuchera 1994; Kuchera e Kuchera 1991; Potter e Rothstein 1985).
fig. 1 a – partenza test di flessione in piedi (TFE)
fig. 1 b – test di flessione in piedi arrivo
fig. 2 a – partenza test di flessione seduto (TFE)
fig. 2 b – test di flessione seduto arrivoIl TFS sarebbe la stessa valutazione delle SIPS che viene effettuata durante la flessione del tronco con soggetto in posizione seduta (fig. 2).
Ci sono descrizioni diverse su come eseguire il TFE. Una varietà di diverse posizioni può essere adottata a causa delle distanza suggerita in cui i piedi dovrebbero essere posizionati. Bourdillon et al. (1995) afferma che i talloni dovrebbero essere distanziati di circa 15 cm (6 pollici), mentre Kuchera & Kuchera (1991) suggeriscono una distanza di 10 cm (4 pollici); Potter & Rothstein (1985) consigliano di posizionare i piedi a 30 cm (12 pollici) di distanza, mentre Greenman (1996) afferma che i talloni dovrebbero essere distanziati alla distanza acetabolare propria del paziente.
Anche per il test in posizione seduta ci sono divergenze se utilizzare un appoggio, onde evitare cadute in avanti, o lasciare a penzoloni i piedi
- Punti repere
Delamothe (2006) richiama l’attenzione sul fatto che “il campo dell’accuratezza della diagnostica è stato etichettato nel British Medical Journal come la nuova frontiera”.
Gli articoli presi in considerazione da una recente revisione (Cooperstein e Hickey 2016) i quali hanno specificato il punto della SIPS con cui gli esaminatori hanno preso contatto hanno considerato l’aspetto inferiore o il punto più posteriore come il più attendibile. Poiché la SIPS in alcuni individui ha un’anatomia piuttosto a forma di lama (piuttosto che di protuberanza), è improbabile che il tentativo di localizzare l’aspetto più posteriore porterebbe a risultati coerenti, in effetti, non ci sarebbe un aspetto “più posteriore”.
In letteratura si trovano altre modalità di localizzare le SIPS. Il primo autore del lavoro di revisione sopra riportato (Cooperstein e Hickey 2016), ad esempio, fissa regolarmente i suoi indici sulle creste iliache laterali mentre usa i pollici per sondare un’area alquanto super-laterale rispetto alle SIPS, giustificando questa scelta al fine di utilizzare meglio il senso tattile. Pur se gli stessi Autori non sono a conoscenza di alcuno studio riguardante la riproducibilità di questo metodo, cioè contattare l’aspetto superiore dei SIPS, bisogna dire che da un punto di vista pratico sentire la spinta delle SIPS è sicuramente più attendibile di seguire le SIPS mentre si sollevano. Molto spesso in alcuni soggetti per cercare il contatto osseo, superando i tessuti molli soprastanti le SIPS, si induce una spinta che tende a sbilanciare anteriormente il soggetto esaminato. Per ben ancorarsi sotto la SIPS, infatti, bisogna avere a che fare con il legamento dorsale lungo che durante la flessione è sottoposto ad una tensione non indifferente.
Di contro la conformazione della SIPS permette, per il brusco cambio di direzione, un migliore appoggio sul lato inferiore piuttosto che sul lato superiore (fig. 3a, 3b).
Esistono dubbi scientifici di base sulla fattibilità dell’utilizzo della palpazione della SIPS per ricavare informazioni clinicamente utili, al di là della comprovata scarsa affidabilità della procedura. Asimmetria congenita e /o acquisita delle pelvi può confondere l’interpretazione di un disallineamento palpabile o visibile. Ciò premesso, vi è evidenza che sebbene ci possa essere una sostanziale asimmetria sinistra-destra delle ossa innominate in ogni individuo, in media tali differenze sono generalmente piccole e in medie di solo 2 mm (Thompson e Vrugtman 2006).
fig. 3a – ricostruzione coronale TAC del bacino, in evidenza punto repere della SIPS
fig. 3b – ricostruzione sagittale TAC del bacino, in evidenza punto repere della SIPSSebbene l’affidabilità inter esaminatore della maggior parte dei test posizionali pelvici palpatori (livelli delle SIPS, livelli delle SIAS, profondità del solco sacrale) sia stata scarsa (Stovall e Kumar 2010), le misurazioni strumentate posizionali degli innominate suggeriscono che queste asimmetrie si verifichino realmente (Levangie 1999), dal momento che molti studi di interventi terapeutici finalizzati a migliorare la simmetria inducono un miglioramento clinico sia nella riduzione del dolore sia nelle misure funzionali. Si può ipotizzare che questi interventi normalizzino la funzione neuro muscolo scheletrica, se non la reale posizione del segmento osseo. Resta da vedere se gli interventi che utilizzano vettori contrari a quelli intesi a migliorare la simmetria otterrebbero risultati equivalenti.
Nonostante la mancanza di supporto probatorio, un tipico esame di terapia manuale implica l’asimmetrica (ad esempio, la torsione pelvica), quindi la determinazione del lato clinicamente disfunzionale attraverso la palpazione del movimento e altre procedure di esame.
Le posizioni asimmetriche delle SIPS possono implicare rotazioni opposte delle ossa innominate, in cui l’osso sul lato della SIPS inferiore ha ruotato posteriormente in relazione all’altro lato, che a sua volta è considerato relativamente ruotato anteriormente (Cooperstein e Lisi 2007).
Va comunque menzionato che sono numerose le descrizioni di ciò che costituisce un test positivo o negativo. Greenman (1989) afferma che il test è positivo sul lato in cui la SIPS sembra muoversi più cefalicamente e ventralmente. Potter e Rothstein (1985) indicano come positivo un test dove una SIPS si muove ulteriormente in direzione craniale rispetto all’altra; per Kuchera & Kuchera (1991) un test è positivo quando il repere palpatorio della SIPS è percepito come evidentemente in salita. Bourdillon et al. (1984) suggeriscono che un test positivo si verifica se una SIPS si innalza o si muove più in avanti rispetto all’altra.
In osteopatia, è opinione abbastanza diffusa, che il test TFE indichi il lato della lesione e non il tipo di lesione (Chaitow 2001, Kuchera 1994, Mitchell e Mitchell 1995). Alcuni autori (Greenman 1996, Heinking et al. 1997), però, sottolineano la positività di tale test ad alcune disfunzioni dalla parte opposta alla SIPS positiva, quale una retrazione degli ischiocrurali, e noi aggiungiamo la coxartrosi con restrizione della flessione dell’anca controlaterale alla SIPS che sale maggiormente.
Dreyfuss et al. (1994) riportano che si possono verificare falsi positivi durante l’esecuzione del test di flessione in piedi. Questi falsi positivi possono derivare da restrizioni articolari unilaterali di L4 e L5 in flessione, dall’anca o da strutture miofasciali rigide o ipertoniche unilaterali. Per limitare la possibilità di risultati falsi positivi che scompaiono con diverse ripetizioni del test, a ciascun partecipante allo studio sopracitato, è stato richiesto di ripetere il TFE 10 volte prima dell’inizio delle rilevazioni. Se questo “warm up” è sufficiente per assicurare che le successive analisi per il test siano stabili è difficile da verificare. È interessante notare, tuttavia, che nella seconda prova è stato diagnosticato un numero maggiore di TFE negativi attesi, rispetto al primo trial. Ciò potrebbe indicare che i soggetti non possedevano una stabile disfunzione e che durante i test si è verificato un cambiamento.
La positività del TFE viene considerata come indice di una disfunzione “sacroiliaca” dal lato della maggiore risalita della SIPS (Greenman 1996).
Per Bourdiol (1982) il semplice ritrovamento di una differente altezza delle SIPS in posizione seduta, senza flessione del tronco, è indice di una disfunzione sacro-iliaca.
Durante il test di flessione seduto, è stato consigliato (Benichou 1989; Bienfait 1994), anche la valutazione delle basi sacrali, degli angoli infero laterali del sacro (AIL), dei processi traversi di L5. La valutazione degli AIL dovrebbe dare ulteriori indicazioni sul tipo di disfunzione sacrale osteopatica.
Bisogna sottolineare che questi due test, pur se utilizzati in modo trasversale dalla maggior parte delle discipline che utilizzano primariamente le mani come terapia (osteopatia, chiropratica, terapia manuale, medicina manuale, ecc), non hanno mai avuto una convalidazione scientifica sia per la specificità che per la sensibilità, oltre che per l’affidabilità.
E’ stata riportata una moderata affidabilità intra-esaminatore, ed una scarsa affidabilità inter-esaminatore sia del TFE (Van Dillen et al. 1998; Vincent-Smith e Gibbons 1999) che del TFS (Cooperstein a Hickey 2016).
Bemis e Monte (1987) propongono la combinazione del test di flessione in piedi, seduto e la posizione spaziale delle SIPS in postura eretta per differenziare i soggetti sani dai soggetti patologici per l’ASI. Per gli Autori i patologici presentano TFE positivo, TFS negativo e SIPS asimmetriche dove i sani TFI e TFS negativi e simmetria delle SIPS.
Altri test, appartenente a questo tipo di valutazione, è la valutazione del movimento relativo tra base sacrale e SIPS, base sacrale a l’AIL durante la flessione in piedi e seduto (Lee 1989; Maigne 1996). Come il test esposto precedentemente, si chiede al paziente una flessione del tronco, l’operatore valuta con i pollici la base sacrale e la SIPS corrispondente. Di solito la base del sacro si muove anteriormente, relativamente alla SIPS, per i primi 45° di flessione del tronco; dopo di ciò la SIPS seguirà il sacro (Lee 1989). E’ buona norma confrontare tale sincronismo tra i due lati dell’ASI. Dal lato in cui il movimento relativo è ridotto si può sospettare una disfunzione dell’ASI.
In circostanze normali, le due SIPS si sposteranno alla stessa velocità e alla stessa distanza. Al contrario, una diminuzione del movimento o un’alterazione posizionale in corrispondenza di un’articolazione sacro-iliaca, si tradurrà in un SIPS ipsilaterale (o controlaterale per un’articolazione ipermobile) che inizierà a muoversi prima e si muoverà più cefalicamente della SIPS opposta, a causa dell’alterazione del normale ritmo coxo-pelvico-lombare (Egan et al. 1996).
Secondo Mitchell et al. (1979) un test positivo in piedi è indicativo di disfunzione iliosacrale mentre una positività marcata del test seduto indicherebbe la disfunzione sacroiliaca. Questa opinione è stata oggetto di molte speculazioni e rimane non dimostrata.
Alcuni autori (Grieve 1984) sottolineano, e noi condividiamo appieno, il concetto che “l’asimmetria” non necessariamente è sinonimo di patologia e spesso le SIPS risultano asimmetriche, sia in posizione statica che durante il movimento, anche nei soggetti definiti sani (Dreyfuss 1990, Simmonds 1992). La simmetria è l’appiglio sicuro per la mente razionale di molti professionisti del benessere, sulla quale strutturano molto del loro razionale terapeutico. Il corpo umano, ahimè, per noi non segue modelli simmetrici.
Come già accennato in precedenza, pur se presentato in maniera semplice, l’interpretazione dei risultati del TFE e TFS non è semplice. Per dare una visione più realistica di questi test di seguito vengono riportati i risultati parziali di un lavoro che abbiamo effettuato alcuni anni or sono e riportati nel testo che abbiamo pubblicato del 2007.
Per approfondire la correlazione tra la patologia sacro iliaca, il test di attenuazione tramite compressione degli iliaci (test originale) e alcuni test presenti in letteratura abbiamo valutato una serie di pazienti.
Nel periodo compreso da ottobre e dicembre del 2002, sono venuti alla nostra osservazione 71 soggetti sofferenti di mal di schiena (low back pain). Di questo campione 34 pazienti venivano scartati, perchè: 19 soggetti presentavano una sintomatologia sciatalgica; 11 RMN positiva per ernia discale; 4 per intervento di chirurgia per ernia discale. Il rimanente campione valutato (37 soggetti -16 femmine e 21 maschi – età 36.5 + 13.1 anni; periodo di dolore: 48.6% meno di un mese 51.4% oltre un mese) veniva utilizzato per lo studio.
Per i test di mobilità abbiamo utilizzato quelli proposti da Cibulka et al. (1998) per la valutazione dell’ASI. Per i test di provocazione abbiamo utilizzato quelli proposti da Laslett e Williams (1994).
I test utilizzati sono stati:
1) test di mobilità: a) TFE; b) TFS; c) lunghezza arti inferiori supino-seduto;
2) Test di provocazione: a) gapping; b) compression test; c) thigh thrust test; d) digitopressione a livello dell’ASI dx, sx, spinosa di L5;
3) Test di attenuazione: a) flessione; b) estensione.
Risultati
grafico 1a – suddivisione dell’altezza delle SIPS prima e dopo flessione da in piedi (TFE); 0) uguale livello destra-sinistra; dx) più alta a destra; sx) più alta a sinistra (da Colonna 2007)
>grafico 1b – suddivisione dell’altezza delle SIPS prima e dopo flessione da seduto (TFS); 0) uguale livello destra-sinistra; dx) più alta a destra; sx) più alta a sinistra (da Colonna 2007)Focalizzandoci esclusivamente sui risultati del TFE e TFS possiamo dire che non sono così facilmente interpretabili, come da una prima superficiale e semplicistica valutazione.
Nei grafici a destra sono riportati la suddivisione del campione in base ai livelli delle SIPS prima e dopo la flessione in piedi (grafico 1a) e da seduto (grafico 1 b).
Il primo indice indica la valutazione in condizione neutra dove: 0, simmetria tra le due SIPS; dx più alta la SIPS destra; sx più alta la SIPS sinistra.
Il secondo indice tiene conto della valutazione dopo la flessione con la stessa nomenclatura della condizione eretta: 0 simmetria tra le due SIPS; dx più alta la SIPS destra; sx più alta la SIPS sinistra.
Nella presentazione di questi test, di solito si da per scontato che nel paziente in piedi rilassato, le due SIPS siano allo stesso livello, cosa non sempre vera. Se in condizione neutra è presente una simmetria (0) e dopo la flessione risulta più alta la destra (dx) il test è indicativo di una disfunzione a destra dell’ASI; nel caso sia, dopo la flessione, più alta a sinistra, avremo una disfunzione a sinistra. Questi sono gli scenari che normalmente vengono proposti come possibili. Ma, se in condizione neutra è più alta la destra (dx) e dopo flessione è presente una simmetria (0) (nel grafico riportato come dx-0) (in figura 4a e 4 b rappresentazione grafica di questa situazione), saremmo nella condizione di disfunzione? E nel caso positivo quale delle due ASI sarebbe disfunzionale? Oppure se in condizione neutra la destra è più alta (dx) e dopo la flessione risulti ugualmente più alta (dx) (nel grafico riportato come dx-dx), considereremo la destra disfunzionale, pur essendoci stato un movimento simmetrico?
fig. 7a – schematizzazione di SIPS più alta a destra in condizione neutra
fig. 7b – schematizzazione di TFE in posizione finale con simmetria delle SIPSSi può notare come, l’interpretazione del test, considerando globalmente i parametri e le reali possibili variabili, non è semplice, almeno per noi e la risposta di alcuni pazienti non sappiamo proprio come interpretarla.
Che il TFE e TFS diano dei risultati utili è fuori discussione, ma che questi dati siano facilmente interpretabili ed integrabili nella valutazione, al fine del trattamento, del cingolo pelvico è cosa ancora da venire.
Sarebbe interessante fare degli studi incrociando delle situazioni note per standardizzare i risultati del test, ad esempio utilizzare pazienti con limitazioni dell’anca in flessione per artrosi e verificare il comportamento delle SIPS; incrociare dati del TFE e TFS con la flessibilità (AKET test) degli ischiocrurali in soggetti asintomatici; oppure, valutare manualmente e/o ecograficamente la ipertrofia/ipertonia dei paravertebrali lombari e correlarli con i dati del TFE e TFS.
Bibliografia
Bienfait M: Basi elementari della terapia manuale e dell’osteopatia. Editore Marrapese, Roma 1994
Bourdillon JF: Spinal Manipulation, ed 3. London, England, William Heine- mann Medical Books Ltd, 1982, pp 19, 56
Bourdillon J, Day E. Spinal Manipulation. 4th ed. Over Wallop, New Hamphsire, England: BAS Printers, Limited; 1987. 250 p.
Busquet L: Le catene muscolari. Arti inferiori. Vol IV. Editore Marrapese, Roma, 1996
Chaitow L: Muscle energy techniques. Churchill Livingstone. London 2001
Cibulka MT, Sinacore DR, Cromer GS, et al: Unilateral hip rotation range of motion asymmetry in patiets with sacroiliac joint regional pain. Spine 9: 1009-1015, 1998
Colonna S: Le catene miofasciali tra osteopatia e posturologia. Martina Editrice, Bologna 2007.
Cooperstein R, Hickey M; The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a systematic review. J Can Chiropr Assoc. 2016 Mar;60(1):36-46.
Cooperstein R, Lisi A. Pelvic torsion: anatomical considerations, construct validity, and chiropractic examination procedures. Topics Clin Chiro. 2000;7(3):38- 49.
Coquillat M: Osteopatia. Il bacino. Collana di osteopatia del “College Osteopathique de Provence”. Editore Marrapese, Roma 1989
Heinking K, Jones JM III, Kapler RE: Pelvis and sacrum. In Ward RC: Foundation for osteopatihic medicine. American Osteopathic Association AOA William & Wilkins 1997 pp 601-622
Delamothe T. Diagnosis – The next frontier. Br Med J. 2006;333
Dreyfuss P, Dreyer S, Griffin J, et al: Positive sacroiliac screening tests in asymptomatic adults. Spine 19: 1138-1143, 1994
Eder M, Tilscher H: Chiroterapia: dalla diagnosi al trattamento. USES, Firenze 1988
Egan D, Cole J, Twomey L. The Standing Forward Flexion Test: An Inaccurate Determinant of Sacroiliac Joint Dysfunction. Physiotherapy, April 1996, 82;4: 236-242
Erhard RE, Bowling RW: The recognition and management of the pelvic component of low back and sciatic pain. Bulletin of the Orthopaedic Section, American Physical Therapy Association 2(3):4-15, 1977
Greenman P: Principles of manual medicine. Williams & Wilkins Baltimore 1996
Grieve GP: Mobilizzation of the spine. Churcill Livingstone, London 1984
Gross J, Fetto J, Rosen E: Esame obiettivo dell’apparato muscolo-scheletrico. UTET, Torino, 1999
Hesch J: Evaluation and treatment of the most common patterns of sacroiliac joint disfunction. In Vleeming A, Mooney V, Dorman T et al : Movement, stability & low back pain. The essential role of the pelvis. Churchill Livingstone. London 1997 pag 535-545
Kuchera ML: Osteopathic principles in practice. 2nd ed. Greyden Press, Columbus Ohio, 1994
Kuchera WA, Kuchera ML: Osteopathic principles in practice, 2nd Ed KCOM Press, Kirksville, Missouri 1991, pag 439-440
Laslett M, Williams W: The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine 11: 1243-1249, 1994
Lee, D (1989). The Pelvic Girdle:An approach to the examination and treatment of the lumbo-pelvic-hip region, Churchill Livingstone, Edinburgh.
Levangie PK. The association between static pelvic asymmetry and low back pain. Spine. 1999;24(12):1234- 1242.
Levangie PK(1) Four clinical tests of sacroiliac joint dysfunction: the association of test
results with innominate torsion among patients with and without low back pain. Phys Ther. 1999 Nov;79(11):1043-57.
Maigne J, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996;21:1889-1892
Mitchell FL Jr, Mitchell PKG: The muscle energy manual. Met Press, East Lansing, Michigan, 1995
Mitchell FL Sr, Moran PS, Pruzzo NA: An evaluation and treatment manual of ostheopathic muscle energy procedures. Manchester, MO: Mitchell, Moran, Pruzzo Associates, 1979
Peace S, Fryer G. Methods used by members of the Australian osteopathic profession to assess the sacroiliac joint. Journal of Osteopathic Medicine, 2004; 7(1) 25-32.
Porterfield, J A and De Rosa, C (1991). Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy, W B Saunders, Philadelphia
Richard R: Lesioni osteopatiche iliache. Fisiologia e tecniche di normalizzazione. Editore Marrapese, Roma 2000
Simmonds MJ: The reliability of palpation skills in the therapeutic professions. In: Kumar S, ed. Proceedings of the annual international industrial ergonomics and safety conference. Denver, june 1992. London England: Taylor & Francis Ltd: 1992: 665-671
Stovall BA, Kumar S. Reliability of bony anatomic landmark asymmetry assessment in the lumbopelvic region: application to osteopathic medical education. J Am Osteopath Assoc. 2010;110(11):667-674.
Thompson DM, Vrugtman R. Biometric comparison of the heights and widths of paired innominates. J Chirop Educ. 2003;17(1):39-40.
Woerman, A L (1989). ‘Evaluation and treatment of dysfunction in the lumbar-pelvic-hip complex’ in: Donatelli, R and Wooden, M J (eds) Orthopaedic Physical Therapy, Churchill Livingstone, Edinburgh, pages 403-483
Walter PJ: Pelvis. In Plaugher G, Lopes MA: Textbook of clinical chiropractic. A specific biomechanical approach. William & Wilkins. Baltimore , Maryland 1993 pp 150-189
Vincent-Smith B, Gibbons P. Inter-examiner and intra-examiner reliability of the standing flexion test. Man Ther. 1999 May;4(2):87-93.
