Il Rachide sul Piano Sagittale
Le curve fisiologiche sono benefiche per il rachide, aumentano la sua resistenza alle sollecitazioni di compressione assiale, le conferiscono una maggiore capacità di ammortizzare le pressioni e le sollecitazioni. É normale avere un certo grado di lordosi e di cifosi, non è normale ne che aumentino (iperlordosi e ipercifosi) ne che si riducano.
Nei decenni scorsi si è data molta importanza ai dismorfismi del rachide nel piano frontale, ponendo le scoliosi al centro dell’attenzione, come se tutti i “mali” derivassero da queste alterazioni.
Da alcuni anni stiamo assistendo ad un’inversione di tendenza. I ricercatori stanno dando sempre più importanza alle alterazioni del rachide sul piano sagittale. Alcuni studi, infatti, sostengono l’idea che l’analisi sul piano sagittale dell’equilibrio del rachide è un punto chiave, fondamentale per ottimizzare la gestione delle malattie degenerative lombari (Kumar et al 2001).
L’invecchiamento della colonna vertebrale è caratterizzata da artriti delle faccette articolari ipertrofiche, malattia degenerativa del disco, rimodellamento osseo e atrofia dei muscoli estensori con conseguente progressiva cifosi della colonna lombare con il rischio di sviluppare un progressivo squilibrio sagittale globale (Gelb et al. 1995). Analogamente, pazienti con lombalgia cronica e patologia degenerativa lombare presentano modifiche dell’equilibrio sagittale che si caratterizzano con uno squilibrio anteriore, perdita di lordosi lombare e aumento del tilt pelvico (Jackson e MacManus 1994; Jackson et al. 2000; Barrey et al. 2007).
Lo squilibrio anteriore nella popolazione dei pazienti è dovuto principalmente alla la perdita di lordosi lombare anche se può essere difficile da differenziare la perdita di lordosi strutturale da quella posturale.
Fatta eccezione per la perdita di lordosi, che è correlata alla processo degenerativo, le altre variazioni dei parametri spino-pelvici (ad esempio diminuzione dell’angolo sacrale, riduzione della cifosi toracica o aumento della lordosi della porzione alta lombare) corrispondono a meccanismi di compensazione. Per ottimizzare la gestione delle malattie degenerative lombari ed evitare di sottostimarne la gravità, è importante riconoscere e prendere in considerazione questi diversi meccanismi di compensazione.
Nella popolazione normale, le correlazioni tra l’incidenza pelvica, che è un parametro morfologico correlato alla forma delle pelvi, l’inclinazione sacrale e le curve sagittali (soprattutto lordosi lombare) sono attualmente state ben documentate (Stagnara et al. 1982; During et al. 1985; Gelb et al. 1995; Jackson et al. 2000; Vaz et al 2000; Duval-Beaupère e Legaye 2004; Roussouly et al. 2005). Di conseguenza, ora è molto più semplice comprendere i cambiamenti dei parametri spino-pelvici per i pazienti con malattie degenerative della colonna vertebrale. I meccanismi di compensazione contribuiscono a mantenere l’equilibrio sagittale della colonna sopra il bacino, limitando così le conseguenze di cifosi lombare in termini di squilibrio sagittale anteriore. Questi meccanismi si osservano nella colonna vertebrale, bacino e/o aree degli arti inferiori e possono essere associati (Lamartina et al 2012).
Valutazione equilibrio globale
Nella popolazione normale non esiste un equilibrio sagittale standard. E’ essenziale avere una congruenza ottimale tra i parametri del bacino e quelli della colonna vertebrale per ottenere, posizionando l’asse di gravità in una fisiologica posizione, un’economica postura (Legaye et al. 1998; Duval-Beauperè et al. 2004; Berthonnaud et al. 2005; Lafage et al. 2008). In caso di degenerazioni deformanti della colonna vertebrale, uno dei più passi più importanti è quello di valutare l’equilibrio globale del paziente. Questo può essere fatto in modo ottimale usando la di forza nel misurare il posizionamento dell’asse di gravità nel piano sagittale (Vaz et al. 2002). Tuttavia, nella pratica clinica, l’equilibrio globale è apprezzata più semplicemente descrivendo il posizionamento relativo della colonna vertebrale rispetto al bacino su delle radiografie complete della colonna vertebrale in ortostatismo.
L’allineamento sagittale globale è tipicamente determinato calcolando l’offset tra l’angolo posteriore del sacro e la verticale che passa attraverso il corpo vertebrale di C7 (sagittal vertical axis, SVA); invece di misurare la distanza lineare viene raccomandato di utilizzare valori angolari e/o parametri di rapporto per caratterizzare il posizionamento di C7 rispetto all’osso sacro. Il parametro angolare è rappresentato dall’angolo spino-sacrale (Spinal-Sacral Angle -SSA) e il rapporto che corrisponde all’appiombo di C7 /distanza sacro-femorale (Sacral Femoral Distance – SFD) definito rapporto C7 / SFD. Questi due parametri sono stati pubblicati e validati (Stagnara et al. 1982; Barrey 2004).
Il SSA è stato definito come l’angolo tra la base sacrale e la linea che collega il baricentro del corpo vertebrale di C7 e il punto medio della base sacrale (Fig. 1A). Nel popolazione normale il valore medio di tale angolo è 135° ± 8 (Roussouly et al 2006).Il metodo per misurare il rapporto C7 / SFD è presentato in (Fig. 1B).
Fig. 1A – Valutazione dell’allineamento sagittale globale usando l’angolo spino-sacrale (SSA) e il rapporto C/SFD. L’indice SSA è definite come l’angolo tra la base sacrale e la line ache connette il centro del corpo vertebrale di C7 e il punto medio della base sacrale.
fig. 1B – La distanza sacro femorale (Sacral Femoral Distance – SFD) è la distanza orizzontale tra l’asse vertical della bicoxo-femoarle e la linea vertical passante attraverso l’angolo posterior del sacro. Viene riportata anche la distanza orizzontale tra l’appiombo di C7 (C7 PL) e l’angolo posterior del sacro (SC7D). Viene calcolato il rapport C7/SFD corrispondente al rapport tra SC7 e la distanza SF.
fig. 2 – Classificazione dell’allineamento sagittale in tre stadi rispetto alla gravità dello squilibrio. Nello stadio 3 (squilibrato) il rapporto C7PL/SFD è superiore a 0.5, ciò significa che l’appiombo di C7 è più vicino alle teste femorali che alla base sacrale.Questo rapporto è uguale a zero, quando la linea a piombo di C7 si proietta esattamente sull’angolo posteriore del sacro; invece è uguale a uno quando C7 si proietta esattamente sull’asse bicoxo-femorale. E ‘negativo quando l’appiombo di C7 cade posteriormente al sacro, e maggiore di uno quando C7 proietta anteriormente alle teste femorali.
Nella popolazione normale il valore medio di questo rapporto è -0.9 ± 1 (Barrey 2004).
L’angolo spino-sacrale e il rapport C7/SFD permettono di valutare l’allineamento sagittale globale della colonna vertebrale sulle pelvi.
In base alla gravità dello squilibrio sono stati proposti tre differenti stadi (Barrey et al. 2013): bilanciato, bilanciato con meccanismo compensatori e squilibrato. Nell’ultimo stadio i meccanismi compensatori non sono sufficienti a mantenere l’equilibrio sagittale (fig. 2).
Meccanismi compensatori
Dei meccanismi compensatori sono stati osservati nella colonna, pelvi e/o arto inferiore (illustrate in figura 3). Questi meccanismi raramente sono presenti tutti insieme nello stesso paziente, sono, invece, generalmente associati in differenti gradi, e ciò dipende principalmente dalla rigidità della colonna, dallo condizione muscolare, dal dolore e gravità dello squilibrio.
Il loro concetto base è quello di estendere al segmento adiacente una cifosi vertebrale per permettere di compensare una traslazione anteriore dell’asse di gravità ma potenzialmente il risultato derivante è un aggravamento estrapolato da: Barrey C, Roussouly P, Jean-Le Huec JC, D’Acunzi G, Perrin G (2013) Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine. Eur Spine J (2013) 22 (Suppl 6):S834–S841 DOI 10.1007/s00586-013-3030-z
fig. 3 – Squilibrio sagittale e differenti meccanismio compensatori della colonna, pelvi e aree dell’arto inferiore.Bibliografia
Kumar MN, Baklanov A, Chopin D (2001) Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion. Eur Spine J 10:314–319
Gelb DE, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, MacEnery KW (1995) An analysis of sagittal spinal aligment in 100 asymptomatic middle and older aged volunteers. Spine 20:1351–1358
Barrey C, Jund J, Noseda O, Roussouly P (2007) Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases: a comparative study about 85 cases. Eur Spine J 16:1459–1467
Jackson RP, MacManus AC (1994) Radiographic analysis of sagittal plane alignment and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex and size. Spine 19:1611–1618
Jackson RP, Kanemura T, Kawakami N, Hales C (2000) Lumbopelvic lordosis and pelvic balance on repeated standing lateral radiographs of adult volunteers and untreated patients with constant low back pain. Spine 25:575–586
Berthonnaud E, Dimnet J, Roussouly P, Labelle H (2005) Analysis of the sagittal spine and pelvis using shape and orientation parameters. J Spinal Disord Tech 18:40–47
During J, Goudfrooij H, Keessen W, Beeker TW, Crowe A (1985) Towards standards for posture. Postural characteristics of the lower back system in normal and pathologic conditions. Spine 10:83–87
Duval-Beaupère G, Legaye J (2004) Composante sagittale de la statique rachidienne (in French). Rev Rhum 71:105–119
Gelb DE, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, MacEnery KW (1995) An analysis of sagittal spinal aligment in 100 asymptomatic middle and older aged volunteers. Spine 20:1351–1358
Roussouly P, Gollogly S, Noseda O, Berthonnaud E, Dimnet J (2006) The vertical projection of the sum of the ground reactive forces of a standing patient is not the same as the C7 plumbline: a radiographic study of the sagittal alignment of 153 asymptomatic volunteers. Spine 31:E320–E325
Stagnara P, De Mauroy JC, Dran G, Gonon G, Costanzo G, Dimnet J, Pasquet A (1982) Reciprocal angulation of vertebral bodies in a sagittal plane: approach to references for the evaluation of kyphosis and lordosis. Spine 7:335–342
Vaz G, Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J (2002) Sagittal morphology and equilibrium of pelvis and spine. Eur Spine J 11:80–87
Lamartina C, Berjano P, Petruzzi M, Sinigaglia A, Casero G, Cecchinato R, Damilano M, Bassani R (2012) Criteria to restore the sagittal balance in deformity and degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J 21(Suppl):27–31
Lafage V, Schwab F, Skalli W, Hawkinson N, Gagey PM, Ondra S, Farcy JP (2008) Standing balance and sagittal plane spinal deformity: analysis of spinopelvic and gravity line parameters. Spine 33:1572–1578
Legaye J, Duval-Beaupère G, Hecquet J, Marty C (1998) Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J 7:99–103
Barrey C (2004) Equilibre sagittal pelvi-rachidien et pathologies lombaires dégéneratives. Etude comparative à propos de 100 cas (in French). These de Médecine. Université Claude Bernard, Lyon
Barrey C, Roussouly P, Jean-Le Huec JC, D’Acunzi G, Perrin G (2013) Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine. Eur Spine J (2013) 22 (Suppl 6):S834–S841 DOI 10.1007/s00586-013-3030-z
PDF del Capitolo “Patologia Correlata” del Testo LE CATENE MIOFASCIALI in MEDICINA MANUALE Arto inferiore: Anca.
Autore: Saverio Colonna
EDIZIONI MARTINA
