CONSIDERAZIONI SULL’ANGOLO DI INCIDENZA PELVICA
Nei decenni scorsi si è data molta importanza ai dismorfismi del rachide nel piano frontale, ponendo le scoliosi al centro dell’attenzione, come se tutti i “mali” derivassero da queste alterazioni.
Da alcuni anni stiamo assistendo ad un’inversione di tendenza. I ricercatori stanno dando sempre più importanza alle alterazioni del rachide sul piano sagittale. Alcuni studi, infatti, sostengono l’idea che l’analisi sul piano sagittale dell’equilibrio del rachide è un punto chiave, fondamentale per ottimizzare la gestione delle malattie degenerative lombari (Kumar et al 2001).
Molta di questa spinta è stata dettata dalla scoperta di un indice: l’angolo di incidenza pelvica. Questo termine coniato da Duval-Beaupère e Legaye (Duval-Beaupère et al. 1992, Legaye et al. 1998) ha portato nuova linfa e riacceso l’interesse per la ricerca dell’equilibrio delle pelvi e del rachide.
Molti di questi studi sono stati portati avanti da ortopedici e neurochirurghi che si interessano della chirurgia del rachide. Questo fiorire d’interesse per lo studio della postura sul piano sagittale sembra che non abbia coinvolto le figure professionali, quali il fisioterapista e l’osteopata, che si interessano del trattamento incruento delle patologie rachidee. Eppure, le conseguenze degli adattamenti (compensi) che comportano questi parametri, soprattutto nell’anziano, stanno diventando fondamentali per la comprensione eziopatogenetica e di conseguenza per il trattamento di alcune patologie.
Quest’articolo vuole allargare le conoscenze sull’angolo di incidenza pelvica (aIP) facendo una piccola revisione della letteratura. Tale indice è definito come l’angolo che sottende l’incrocio della perpendicolare al punto mediano della base sacrale e la linea che congiunge il punto mediano della base sacrale al centro della testa femorale (fig. 1).
L’indice che classicamente viene considerato come indicatore della antiversione pelvica (pelvic tilt) è l’angolo compreso tra linea orizzontale di riferimento e la linea che congiunge il punto medio della SIPS e della SIAS (fig. 2) (Norkin e Levangie 1992 pp 313-314). Tale metodica è possibile applicarla sia con dei radiogrammi, che clinicamente, utilizzando un compasso collegato con un inclinometro (Walker et al. 1987).
È stato riportato un altro indice del tilt pelvico (aTP), attualmente più utilizzato in letteratura (Hresko et al. 2007), che consiste nell’angolo compreso tra la verticale di riferimento e la linea che congiunge il punto medio della base sacrale, al centro della testa femorale (asse bi-coxo femorale) (fig. 3).
Questo secondo indice considera solidale il sacro al bacino e, a differenza del precedente, un angolo elevato è indice di una retroversione pelvica, mentre un ridotto angolo è indice di una antiversione.
L’angolo d’inclinazione sacrale (aIS), in letteratura riportato anche come angolo di Ferguson (1934) o Sacral Slope, è un indice della posizione spaziale del sacro in termini assoluti, infatti, è l’angolo compreso tra la linea passante per la base sacrale e l’orizzontale di riferimento (fig. 4).
Prima considerazione di rilievo, l’aIP non dipendente dalla posizione del sacro rispetto all’orizzontale di riferimento, come l’angolo di inclinazione sacrale o sacral slope (fig. 2), ma dalla posizione del sacro rispetto all’articolazione coxo femorale. L’introduzione di questo parametro tiene conto di un elemento importante nel senso della globalità del corpo umano, cioè che il sacro è in appoggio sull’iliaco il quale trova il suo equilibrio sull’articolazione coxo-femorale.
L’aIP è strettamente collegato all’aIS e aTP, infatti, l’ampiezza dell’aIP è data dalla somma aritmetica dell’aPT più l’aIS. Questi ultimi due sono parametri posizionali inversamente correlati, infatti al crescere di uno si reduce l’altro.
In tabella 1 sono riportati i valori pelvici di un nutrito campione di soggetti sani (caucasici età media 36.8 ± 14.3 anni range: 18–81) distinti anche per i due sessi (Mac-Thiong et al. 2011).
In un altro articolo sono stati valutati i parametri pelvici in soggetti giovani (età media 12.1± 3.3 anni- range: 3–18) . La media dei valori pelvici era aIP 49.1 ±11.0, aTP 7.7 ± 8.0, aIS 41.4 ± 8.2 (Thiong et al. 2007).
Penso che sia importante chiederci: in realtà cosa rappresenta l’aIP? E soprattutto come utilizzare i parametri pelvici in un trattamento rieducativo della colonna vertebrale?
Questo indice tiene conto di come sono collocate le faccette dell’articolazione sacra iliaca e di conseguenza il sacro, all’interno dell’innominato. La posizione del sacro rispetto all’osso iliaco, infatti, non è dipendente dalla posizione spaziale del bacino.
L’aIP dovrebbe essere influenzato dai movimenti del sacro in nutazione e ante nutazione, ma tali movimenti sono così minimi che solo attraverso valutazioni di laboratorio si possono realmente quantificare, per tale motivo il considerarli nulli comporta un errore accettabile.
Soggetti con un basso aIP presentano un ridotto diametro antero posteriore, quindi le pelvi hanno uno sviluppo prettamente verticale; inversamente le pelvi con un elevato aIP presentano un sviluppo prettamente orizzontale.
I soggetti con un ridottissimo aIP presentano una morfologia delle pelvi molto simile ai grandi primate (fig. 5), infatti la conformazione verticale delle pelvi e meno adatta alla postura ortostatica bipodalica. Quest’ultima morfologia della pelvi presenta un ridotto aIS che comporta una ridotta possibilità di adattamento pelvico (tilt pelvico) (Le Huec et al. 2011).
La lordosi lombare è specifica della specie umana, l’unica che ha la prevalenza della deambulazione in bipodalica ed strettamente correlata all’AIP nell’evoluzione filogenetica della specie (Been et al. 2013). Nell’adulto la curva lordotica lombare è strettamente correlata all’AIP e al AIS (Vialle et al. 2005), quando questa correlazione fuorisce dai range ottimali l’equilibrio non è più economico e alla lunga produrra delle patologie (Boulay et al 2006).
Sappiamo che tale angolo può crescere durante l’infanzia fino all’età di circa 10 anni ma dopo rimane costante nell’adulto (Vaz et al. 2002).
Nell’adulto non è stata riscontrata una differenza consistente tra maschi e femmine (Boulay et al 2006, Vialle et al. 2005, Janssen et al 2009).
L’incremento del tilt pelvico, dovuto ad una retroversione iliaca, comporta una proiezione dello scarico baricentro posteriormente alla teste femorali (Vaz et al. 2002).
Le pelvi possono ruotare intorno alle teste femorali seguendo l’asse bicoxo – femorale determinado una ante o retro versione. Quando abbiamo una retroversione aumenta l’aTP, inversamente diminuisce durante una antiversione. La possibilità di rotazione delle pelvi sulle teste femorali è uno dei migliori meccanismi di regolazione dell’equilibrio sagittale. Idealmente nei soggetti non patologici il limite massimo dell’aTP deve essere minore del 50% del aIP (Mac-Thiong et al. 2010); allo stesso modo, il valore ideale dell’aIS deve essere maggiore del 50% dell’aIP.
Il minimo valore dell’aIS è 0 e si realizza quando la base sacrale è orizzontale e corrisponde alla massima retroversione possibile dell’iliaco (fig. 6); un angolo negativo non è possibile dell’essere umano.
In generale, l’abilità di retroversione è limitata dall’aIP. Pazienti con un limitato aIP hanno meno capacità di compensare gli squilibri sagittali attraverso la retroversione.
Uno dei motivi che può aver limitato l’utilizzo di questi parametri nella fisioterapia e osteopatia è che sono indici valutabili sono con delle radiografie. Penso che la sfida per chi opera nel settore del trattamento e rieducazione delle rachialgie sarà nei prossimi anni ricercare un esame manuale o con qualche altra tecnica meno invasiva dei raggi X, che possa valutare questi parametri per poterli utilizzare nella pratica quotidiana.
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