Fascite plantare – clinica, diagnosi e trattamento

FASCITE PLANTARE

a cura: Saverio Colonna MD (dir. Spine Center,  Scuola di Osteopatia OSCE - Bologna) 

Nel gergo comune viene definita fascite plantare una condizione patologica che riferisce dolore ed indolenzimento nella parte centrale sotto il tallone o nel tubercolo radiale del calcagno, ma che può irradiare su tutta l’aponeurosi plantare nell’arco longitudinale mediale del piede.[1].

In realtà negli ultimi anni si è scoperto che molti dei pazienti a cui venne diagnosticata una fascite plantare non presentavano in realtà una condizione infiammatoria, ma una degenerazione generale che va oltre la fascia in senso stretto.
Alla luce di queste scoperte gli autori preferiscono nominare questo tipo di condizione patologica con il termine “plantar heel pain”[2][3].

Questa patologia rischia di essere altamente frustrante oltre che invalidante, in special modo per lo sportivo, anche di livello amatoriale, che si vede costretto ad una sospensione dall’attività fisica anche per periodi piuttosto lunghi.

FISIOLOGIA E FUNZIONE

La fascia plantare (PF) è una banda densa di tessuto connettivo che origina dalla tuberosità inferiore del calcagno e corre lungo la pianta del piede dividendolo in cinque fasci che si inseriscono alla base prossimale delle falangi, e anche più superficialmente a livello del derma mediante le estensioni superficiali della fascia plantare. [4]

La PF è stata studiata abbastanza bene da un punto di vista biomeccanico.
Ha un ruolo fondamentale nella biomeccanica del piede supportando l’arco longitudinale mediale, in special modo durante il passo tramite il cosiddetto meccanismo ad argano (windlass mechansim): la dorsiflessione dei metatarsi provoca un aumento di tensione dell’aponeurosi che sostiene i muscoli intrinseci del piede supportandoli nel mantenimento dell’arco longitudinale del piede.[7]
Dissipa le forze e gli stress che sopraggiungono in condizioni di propulsione durante il passo o in altre condizioni di carico.

Inoltre è stato dimostrato che la PF ha la capacità di immagazzinare energia durante lo stress convertendola in forza propulsiva. [5][6]

EPIDEMIOLOGIA e FATTORI DI RISCHIO

La PF è una patologia frequentemente riscontrabile, in special modo fra gli sportivi e in chi compie attività lavorative che lo costringono in piedi per molto tempo, solo negli stati uniti sono stati riportati un millione di casi nel quinquiennio 1995-2000 [8].

Il dolore viene evocato alla palpazione della zona mediale sotto il tallone, inoltre il sintomo tipico è un dolore pungente nella zona retrocalcaneare e mediale nei primi passi della mattina, una volta fatti i primi passi il dolore tende a migliorare, il dolore aumenta se si cammina scalzi su superfici dure.
Si può comunque ripresentare nel caso in cui il soggetto si stato seduto per lungo tempo, o al contrario sia stato molto in piedi. L’eziologia

• multifattoriale e questo spiega perchè esistono tante varietà di trattamento.[9]
• I fattori di rischio più importanti sono: [10]
• una mancanza di dorsiflessione di caviglia
• un elevato BMI >30 kg/m(2)
• un lavoro o uno sport che richiede di trascorrere tanto tempo in carico

Inoltre vi è una forte associazione fra la presenza di sperone calcaneare (osteofita anomalo a livello del calcagno) e PF. Ci saranno comunque forti differenze riguardo al dolore percepito in base alla posizione e alla grandezza dello sperone. [11]

VALUTAZIONE CLINICA E DIAGNOSI STRUMENTALE

All’interno della valutazione clinica assume una grande importanza l’anamnesi, in cui viene richiesto al paziente di descrivere il proprio dolore come suggerito nel paragrafo precedente.
Ciò è fondamentale per una diagnosi differenziale, dato che molte sono le patologie che comportano dolore sotto la pianta del piede e diversi gli approcci terapeutici possibili.

Numerosi lavori in letteratura si sono soffermati su questo punto [12]: un’atrofia del cuscinetto adiposo sottocalcaneare, per esempio, si caratterizza per un dolore abbastanza simile, ma più frequentemente bilaterale che tende ad aumentare con il cammino, mentre un intrappolamento o compressione nervosa (nervo plantare di Baxter) si associa a sensazioni di formicolio e caldo/freddo [13].

L’esame ecografico rappresenta il più utilizzato per confermare la diagnosi: è positivo se si riscontra un’area ipoecogena a livello inserzionale dello spessore di 4mm o superiore o almeno 1mm maggiore rispetto al controlaterale asintomatico[14]. Una radiografia, inoltre, può escludere una frattura da stress del calcagno e può far luce su una spina calcaneare.

A riguardo della spina calcaneare c’è da dire che spesso è indicata come causa del dolore, ma a nostro parere, in accordo con altri autori [15], essa risulta una conseguenza dell’eccessiva tensione a livello inserzionale dell’aponeurosi: una degenerazione calcifica dell’inserzione tendinea (entesi) più che un’alterazione ossea. Anche la RMN può essere molto esplicativa ma è meno usata per la sua maggiore invasività.

TRATTAMENTO

Prima di iniziare il trattamento sarebbe quindi doveroso indagare lo stile di vita del paziente ed eventuali pregresse patologie a livello del piede. Il windlass test è un semplice test ortopedico che si propone di evocare lo stesso dolore riscontrato dal paziente mediante una dorsiflesiflessione dell’alluce con il paziente in carico, è altamente specifico per questo tipo di problematica.

Se pur in alcuni casi il dolore provocato da questa patologia è gestibile e si risolve autonomamente, ci sono molti casi in cui questa condizione è altamente invalidante. Il 70%-80% dei pazienti risolvono il problema con terapie conservative, altri casi richiedono un trattamento chirurgico.

Trattamento conservativo:

Stretching

L’allungamento è un trattamento low-cost che si è rivelato molto efficace perchè può essere riprodotto a casa dal paziente. I risultati migliori in termini di riduzione del dolore sono stati riscontrati in seguito ad allungamento di tricipite surale, muscoli intrinseci del piede, fascia plantare e tendine achilleo.

Lo stretching può essere effettuato direttamente sulla fascia plantare attraverso la fissazione dell’inserzione calcaneare e l’induzione della tensione tramite un’estensione dei metatarsi effettuata o da un terapista o direttamente dal paziente come auto-allungamento (vedi immagine).

Un tipico approccio basato sulla metodica delle Catene Miofasciali prevede di “allungare/inibire” in maniera globale o segmentaria la cosiddetta catena statico-dinamica posteriore nel suo sviluppo caudale rispetto al bacino mediante tecnica a energia muscolare (MET). In tale ottica può risultare utile indurre un allungamento di un segmento prossimale di tale catena miofasciale, specialmente in una fase acuta, prima di approcciare la fascia plantare stessa.

L’immagine a fianco riporta un esempio tipico di allungamento di un segmento prossimale della catena statico-dinamica posteriore rispetto al tratto interessato dalla condizione dolorosa in cui il paziente supino con cuscino lombare dietro ai lombi, afferra la coscia mantenendo l’anca flessa massimalmente mentre il terapista induce un allungamento massimale tramite l’estensione del ginocchio. L’attivazione richiesta al paziente è in flessione contro la resistenza offerta dal terapista a livello calcaneare.

All’attivazione muscolare isometrica di 3-5 secondi segue un guadagno in estensione di ginocchio indotto dal terapista [16].

Solette plantari e bendaggi funzionali

L’utilizzo di solette plantari, intervenendo sulla biomeccanica del piede, ha evidenziato ottimi risultati. Studi recenti hanno dimostrato che i risultati possono essere ancor più migliorati se le solette sono usate in associazione a splint notturni. [17]

Anche i bendaggi funzionali trovano impiego in questa patologia mediante l’utilizzo di tape anelastico o in fase sub-acuta di kinesio tape. Il limite di tali bendaggi è dato dall’esigenza di ripetere l’applicazione ad ogni prestazione sportiva, nel caso di atleti, e ogni qualche giorno nel caso di soggetti non sportivi e dalla scarsa tenuta in termini tensionali.

Iniezioni

Questa soluzione non da risultati nell’immediato, ma può portare importanti benefici con il tempo. Vengono fatte principalmente tre tipi di iniezioni: iniezione di corticosteroidi, iniezioni di sangue ricco di piastrine, iniezioni di sangue autologo.

 

Onde d’urto

Trattamento estremamente efficace (nel 98% dei casi il dolore diminuisce di almeno un 60%), le linee guida ora consigliano dalle 4 alle 11 sedute dove per ogni seduta vengono erogati circa 2000 colpi.

Terapia radiante

Trattamento antalgico molto efficace, che ovviamente comporta rischi dovuti alle radiazioni a cui è esposto il paziente. Il trattamento consigliato prevede 3 giorni di terapia alla settimana per due settimane.

Terapia manuale

Recenti studi, se pur ancora deboli, hanno dimostrato come il trattamento dei trigger point sia molto utile per ridurre il dolore in maniera abbastanza immediata e il miglioramento acquisito si è mantenuto per il periodo di follow-up (12 mesi) [18]

Trattamento non conservativo

Si considera la chirurgia se il paziente dovesse avere ancora dolore dopo 6-12 mesi. L’intervento può essere fatto anche in endoscopia e prevede il release totale o parziale del gastrocnemio o della fascia plantare. La prognosi di questa operazione è variabile, non è detto che risolva il problema completamente.[19]

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Bibliografia

1. Karl B. Landor, “Plantar heel pain and plantar fasciitis”, November 2013
2. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. “Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation”, 2003, J Am Podiatr Med Assoc.
3. Henrik Riel, Matthew Cotchett, Eamonn Delahunt, Michael Skovdal Rathleff, Bill Vicenzino, Adam Weir, Karl B Landorf, “ Is ‘plantar heel pain’ a more appropriate term than ‘plantar fasciitis’? Time to move on”, 2017
4. Javier Pascual Huerta, “The Effect of the Gastrocnemius on the Plantar Fascia”, 2014
5. Natali AN, Pavan PG, Stecco C “A constitutive model for the mechanical characterization of the plantar fascia”, 2010, Connect Tissue Res
6. Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. “Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon” ,2013, Journal of Anatomy.
7. Lori A. Bolgla; Terry R. Malone, “Plantar Fasciitis and the Windlass Mechanism: A Biomechanical Link to Clinical Practice”, 2004
8. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE, “Risk factors for plantar fasciitis: a matched casecontrol study”, J Bone Joint Surg Am. 2003, 85:872–7
9. Assad S, Ahmad A, Kiani I, et al., “Novel and Conservative Approaches Towards Effective Management of Plantar Fasciitis”, December 05, 2016
10. Riddle DL, Pilisic M, Pidcoe P, “Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study”, 2003
11. Joahl, S.A Milner, “Plantar fasciits and calcaneal spur: fact or finctions?”, 2010
12. Singh D, Angel J, Bentley G, Trevino SG “Fortnightly review. Plantar fasciitis” BMJ 1997;315:172-175.
13. Yi TI, Lee GE, Seo IS, Huh WS, Yoon TH, Kim BR. “Clinical Characteristics of the Causes of Plantar Heel Pain”, Annals of Rehabilitation Medicine. 2011;35(4):507-513.
14. Wall JR, Harkness MA, Crawford A, “Ultrasound diagnosis of plantar fasciitis”, Foot Ankle1993;14:465–70.
15. Tountas AA, Fornasier VL, “Operative treatment of subcalcaneal pain”, Clin Orthop. 1996;332:170–178
16. Colonna S, “Le Catene Miofasciali in Medicina Manuale”, Edizioni Martina, Bologna 2006
17. Lee WC, Wong WY, Kung E, Leung AK., “Effectiveness of adjust- able dorsifl exion night splint in combination with accommoda- tive foot orthosis on plantar fasciitis”, J Rehabil Res Dev. 2012; 49(10):1557-1564.
18. Lindsey Luffy; John Grosel; Randall Thomas; Eric So, “Plantar fasciitis: A review of treatments”
19. Chunhui He, Hua Ma, “Effectiveness of trigger point dry needling for plantar heel pain: a meta-analysis of seven randomized controlled trials”, 2018