Stenosi del canale lombare – descrizione e trattamento

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Stenosi del canale lombare

La stenosi del canale lombare (LSS – Lumbar Spinal Stenosis) è una sindrome clinica caratterizzata da dolore ai glutei e/o agli arti inferiori che può presentarsi con o senza dolore alla schiena, associata ad una diminuzione dello spazio disponibile per le strutture nervose e vascolari nel tratto lombare della colonna” (Watters 2008).

La LSS può essere classificata come congenita, acquisita o entrambe (Botwin 2007).

La maggior parte dei casi di LSS è di tipo degenerativo acquisito, come risultato dell’invecchiamento della colonna o in seguito ad intervento o infezione (Chad 2007; Ciricillo 1993).
Le stenosi miste si verificano quando cambiamenti degenerativi esacerbano stenosi congenite preesistenti (Ciricillo 1993). Indipendentemente dall’eziologia, questa condizione può causare dolore cronico e disabilità e può ridurre considerevolmente qualità di vita, mobilità e funzionalità (Chad 2007).
Recenti progressi tecnologici nella diagnostica per immagini, miglioramenti nell’accuratezza diagnostica e l’invecchiamento della popolazione hanno contribuito ad un incremento notevole di diagnosi di stenosi (Benoist 2002; Haig 2006; Lurie 2003).

La LSS è diventata una delle patologie più trattate in ortopedia e neurochirurgia (Deyo 2006), rappresenta la causa più frequente di chirurgia spinale nella popolazione over 65 (Deyo 2010) e si associa pertanto a significativi costi sanitari (Ciol 1996; Fanuele 2000; Taylor 1994).

Descrizione della patologia

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(fonte “http://physioclinic.sg/conditions-treated/pain/back-pain/lumbar-spinal-stenosis/”)

Anatomicamente con stenosi si intende un restringimento del canale spinale, dei processi laterali o del forame intervertebrale, condizione che causa una compressione delle strutture neurovascolari associate.

La stenosi lombare degenerativa deriva da cambiamenti della colonna che compaiono con l’invecchiamento, inclusa l’ipertrofia delle faccette articolari, la diminuzione di altezza del disco intervertebrale, il bulging discale, la formazione di osteofiti e l’ipertrofia dei legamenti gialli (Atlas 2006).

La caratteristica principale della stenosi spinale è la marcia claudicante neurogenica (claudicatio neurogena), che si manifesta con dolore agli arti inferiori e sintomatologia neurologica esacerbati dal cammino (Chad 2007; Porter 1996).
Di conseguenza, a causa del dolore e del disagio agli arti inferiori, le persone con stenosi spesso evitano di camminare e hanno una ridotta autonomia nella deambulazione (Iversen 2001; Tomkins-Lane 2012).

I pazienti con LSS inoltre riportano menomazioni fisiche tra cui scarso equilibrio, perdita di sensibilità (intorpidimento o formicolio) e debolezza muscolare ai glutei e agli AAII (Iversen 2001; Johnsson 1987; Stucki 1995).
I sintomi sono generalmente intermittenti e dipendono dalla postura, compaiono in stazione eretta ed estensione lombare, aumentano con il cammino e scompaiono con il riposo in una posizione di flessione o seduta (Binder 2002; Chad 2007).

Un riscontro tipico nei pazienti affetti da LSS è infatti l’atteggiamento antalgico in flessione anteriore del busto durante la stazione eretta e la deambulazione.

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(fonte “https://backintelligence.com/lumbar-spinal-stenosis-treatment/”)

Il dolore radicolare può essere causato da una combinazione di compressione meccanica, irritazione infiammatoria delle strutture nervose, stasi vascolare e instabilità vertebrale (Carragee 2010). Come riportato da Zaina (Zaina et al. 2018) non esistono attualmente “gold standard” per quanto riguarda la diagnosi di LSS; perciò i criteri di inclusione per gli studi attuali sono eterogenei.

Trattamento chirurgico

Le possibili procedure chirurgiche per la stenosi spinale includono la laminectomia, la fusione, innesti mini-invasivi, dispositivi spinali e protesi (Postacchini 1999).

La chirurgia può aumentare lo spazio nel canale spinale mediante la rimozione di porzioni delle strutture spinali posteriori (lamina, faccette, osteofiti, legamenti, cisti sinovitiche o sinoviali) e viene generalmente descritta come “decompressione”. La rimozione di tali strutture anatomiche aberranti responsabili della compressione può aumentare l’instabilità  già presente o crearne di nuova in seguito alla decompressione chirurgica.
Alla luce di ciò, viene spesso aggiunta alla procedura di decompressione anche la fusione vertebrale, per evitare o limitare tale instabilità (Zaina et al. 2018).

Il gold standard per la stenosi lombare sintomatica refrattaria al trattamento conservativo è la laminectomia con preservazione delle faccette articolari. Per laminectomia  si intende un intervento chirurgico in cui viene rimosso completamente l’arco vertebrale a livello del restringimento con l’obbiettivo di alleviare sintomi quali dolore, intorpidimento e debolezza degli arti inferiori e dei glutei.

Più recentemente, tuttavia, sono state sviluppate tecniche chirurgiche che limitano la quantità di osso prelevata dalle vertebre e permettono di minimizzare i danni a carico di muscoli e legamenti della schiena. Essendo meno invasivi, tali interventi potrebbero permettere di mantenere una buona stabilità della schiena, ridurre il dolore lombare e limitare il rischio di complicanze (Overdevest et al. 2018).
Tuttavia, una recente revisione sistematica Cochrane in cui venivano confrontate varie tipologie di intervento di laminectomia ha riscontrato effetti simili su dolore e disabilità funzionale, sebbene con un livello di evidenza di qualità bassa o molto bassa (Overdevest et al. 2018).

Trattamento conservativo

I trattamenti conservativi comprendono esercizi, manipolazioni, mobilizzazioni, fisioterapia, farmaci, agopuntura, rinforzo e trattamenti di educazione cognitivo-comportamentali (Haig 2010).
Il trattamento conservativo può agire direttamente sulla percezione del dolore (farmaci, fisioterapia, agopuntura), o può migliore la mobilità e il controllo del movimento nel tratto lombare (Negrini 2006), sia attivamente (esercizi) che passivamente (manipolazioni, mobilizzazioni).

L’educazione e i trattamenti cognitivo-comportamentali possono ridurre il dolore e migliorare la qualità della vita fornendo al paziente informazioni riguardo la sua condizione e la conseguente gestione, così da favorire comportamenti sani.
L’attività fisica può migliorare la salute generale e potenzialmente portare ad una riduzione del dolore e a un miglioramento della funzione (Tomkins-Lane 2015). Questi ultimi trattamenti vengono spesso proposti congiuntamente ad altri approcci per agire sia sugli aspetti psicologici che fisici del problema.

Trattamento chirurgico vs trattamento conservativo

Una recentissima revisione sistematica Cochrane di Zaina e colleghi (Zaina et al. 2018) ha comparato gli effetti indotti da diverse tipologie di intervento chirurgico e di trattamento non chirurgico sulla qualità della vita, disabilità, funzionalità e dolore di pazienti adulti con LSS sintomatica, valutando i tassi di complicanza e di effetti collaterali con outcomes a breve termine (6 mesi), medio termine (da 6 mesi a 2 anni) e a lungo termine (più di 5 anni).

Da tale analisi comparativa non sono emersi elementi consistenti a favore dell’uno o dell’altro approccio, tuttavia gli autori sottolineano che il tasso di effetti collaterali riscontrato nei casi gestiti chirurgicamente spaziava dal 10 al 24% mentre era pari a 0 nella gestione conservativa.

Nostro approccio terapeutico

Una delle caratteristiche tipicamente riscontrate nei pazienti affetti da stenosi del canale lombare è l’evocazione del dolore e/o parestesia agli arti inferiori o una loro esacerbazione al mantenimento della posizione eretta o durante il cammino e, più in generale, in tutte le situazioni in cui è richiesto un movimento attivo in estensione del tratto lombare.

Da una prospettiva prettamente funzionale, tipica del nostro concetto delle Catene Miofasciali, possiamo inquadrare tale condizione clinica nell’ambito delle cosiddette “sindromi estensorie.
Alla luce di ciò, il trattamento terapeutico mediante terapia manuale e esercizio terapeutico si orienterà primariamente sull’allungamento / inibizione delle catene rette e spirali anteriori caudali (muscoli retti femorali e ileopsoas in primis) e rette posteriori craniali (muscoli paravertebrali lombari), responsabili dell’aumento e/o mantenimento dell’antiversione di bacino e della lordosi lombare e al contestuale rinforzo / facilitazione delle antagoniste catene rette e spirali posteriori caudali (muscoli grandi glutei in primis) e rette anteriori craniali (muscoli addominali).
Una volta raggiunto un buon equilibrio delle componenti miofasciali citate si procederà all’integrazione di stimoli propriocettivi finalizzati al miglioramento dell’equilibrio e alla presa di coscienza del proprio assetto posturale e contestualmente si introdurrà il ricondizionamento di task funzionali quali il cammino (tramite tapis roulant), cercando di aumentare progressivamente la distanza percorribile.
Qualora il quadro clinico, specie nei pazienti più anziani, si riveli particolarmente ostico da gestire, potrebbe essere utile integrare con infiltrazioni di cortisone o di ossigeno-ozono, miscela che sembra indurre effetti terapeutici comparabili ai derivati cortisonici senza avere gli effetti collaterali di questi ultimi (Baeza-Noci 2007, Biazzo et al. 2018).

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Allungamento / inibizione delle catene rette anteriori caudali craniali con tecnica miotensiva*

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Allungamento / inibizione delle catene rette posteriori con tecnica miotensiva**

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Rinforzo / facilitazione catene rette anteriori craniali *

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Rinforzo / facilitazione catene rette posteriori caudali **

* Da: “Colonna S. “Le Catene Miofasciali in Medicina Manuale – Il Rachide”. 2006. Martina Editrice
** Da: “Colonna S. “Le Catene Miofasciali in Medicina Manuale – Arto inferiore: L’anca”. 2012. Martina Editrice

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