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Spalla congelata

spalla congelata

La “spalla congelata” o “frozen shoulder”

Che cos’è?

La spalla congelata è un quadro patologico che si manifesta innanzitutto con dolore localizzato alla spalla (nella regione deltoidea), a volte al braccio e limitazione funzionale. Nei pazienti che presentano dolore e rigidità da molto tempo, può presentarsi anche dolore medialmente alla scapola, perché svilupperanno scorretti movimenti della scapolo-toracica per compensare alla limitazione della gleno-omerale.[3]

Il dolore è molto forte nelle prime fasi, presente soprattutto di notte e al mattino, o quando si cerca di muovere il braccio. Insieme al dolore, c’è una progressiva perdita e limitazione di tutti i movimenti dell’articolazione gleno-omerale, sia attivi che passivi.[1]

Questa restrizione funzionale della mobilità della spalla dà il nome alla patologia: la spalla è come se fosse “congelata”, e muoverla è dolorosissimo.

Attenzione perché sui libri, sul web o in letteratura, possiamo trovarla anche come “capsulite adesiva”. E’ un termine che andrebbe abbandonato, perché suggerirebbe la presenza di un’”adesione” della capsula, cosa che invece è rifiutata e discutibile.[2,4]

Altri segni e sintomi di questa spalla congelata sono:[2]

  • Elevazione passiva < 100°
  • Extrarotazione passiva < 30°
  • Intrarotazione passiva < L5

Quindi all’improvviso il movimento si blocca (e non migliora) e compare un dolore inaspettato: il paziente non riuscirà più a toccarsi con la mano la nuca, la testa, a lavarsi, grattarsi o a toccarsi la schiena, farà fatica a vestirsi, a guidare, ecc…

Tale sintomatologia avviene all’improvviso durante movimenti attivi ed anche i movimenti passivi risultano ridotti, come se si bloccassero senza una causa giustificata.

Solo dopo aver escluso la primarietà di una lesione anatomica, una compressione o patologia vascolonervosa od un trauma diretto o indiretto recente come possibili cause, si sospetta di frozen shoulder!

Come diagnosticarla?

Una delle cose che contraddistinguono peculiarmente il quadro della spalla congelata è che un’immagine radiografica, nella maggior parte dei casi, mostra un quadro completamente normale, se non per la possibile presenza di osteopenia o di tendinite calcifica.
Di solito una radiografia alla spalla è il primo esame che viene prescritto come indagine, per escludere fratture, patologie articolari, lussazioni, ecc. Il trovarsi di fronte ad un paziente che lamenta forti dolori e rigidità, soprattutto se questa rigidità  è presente anche durante i movimenti passivi e con un’immagine radiografica negativa, già ci indirizza verso la diagnosi di spalla congelata.

Ovviamente non è sufficiente questo per la certezza della diagnosi. Di importanza fondamentale è l’esame clinico del medico specialista. Egli va ad analizzare:

  • fattori di rischio per una frozen shoulder secondaria ad altre patologie della spalla
  • la limitazione dei movimenti
  • valuta se è presente atrofia del deltoide e del sovraspinoso, talvolta accompagnata da alterazione di atrofia della muscolatura periscapolare
  • un’iperalgesia secondaria o centrale
  • se è presente dolore Neuropatico
  • se è presente una disregolazione segmentale

Oltre a questo, anche se la diagnosi di spalla congelata è primariamente clinica [3], l’imaging può essere d’aiuto ad ottenere una diagnosi con un certo grado di accuratezza, in base alla modalità usata [5] …

Radiografia

Abbiamo già detto che la radiografia è sicuramente la più usata, perché la sua negatività fa pensare ad una possibile spalla congelata. Tuttavia ha un basso livello di accuratezza, proprio perché non è in grado di rilevare le anormalità patologiche che la caratterizzano, ma solo di escludere altri quadri patologici. [5]

Cadogan et al. riportano infatti l’importanza della radiografia per escludere eventuali Red Flags (fratture, lussazioni, osteoartrite, artrosi, ecc.). [6]

Tamai et al. scrivono che dopo circa 2 mesi dall’emergere dei sintomi della frozen shoulder, è stata notata, tramite radiografia, un’atrofia ossea della testa dell’omero, che poi si risolve con il migliorare della sintomatologia. [7]

Artroscopia

Negli stadi iniziali, ciò che l’artroscopia mostra maggiormente è l’angiogenesi, o formazione di nuovi vasi sanguigni. L’angiogenesi si ha nel labbro glenoideo e intorno alla base del CLB.
Nell’intervallo dei rotatori, invece, appare tessuto di granulazione, che è rosso, altamente vascolarizzato, con un aspetto villoso o frondoso della sinovia. Questo tessuto si può estendere anche sulla superficie superiore del tendine del sottoscapolare, o nel margine anteriore del tendine del sovraspinoso. [4,8]

Nelle fasi più tardive, con l’artroscopia si può vedere che l’angiogenesi diminuisce. L’articolazione risulta meno rossa, ma si nota la formazione di tessuto cicatriziale nelle zone precedentemente occupate da tessuto di granulazione e l’inspessimento del legamento coraco-omerale superiore e medio e della capsula. [8]

Ecografia

Anche l’uso dell’ecografia si è dimostrato utile per diagnosticare una spalla congelata.

Può identificare una zona di neovascolarizzazione nella zona dell’intervallo dei rotatori (presenza di una zona ipoecogena) [4], un inspessimento del legamento coraco-omerale [8,3] e un tessuto infiammatorio fibrovascolare. [3]

Cadogan et al. la raccomandano per escludere un’eventuale rottura della cuffia dei rotatori. [6]

Risonanza magnetica

In genere la risonanza magnetica è considerata il gold standard per l’imaging delle patologie dei tessuti molli della spalla, e alcuni studi hanno evidenziato che il suo utilizzo potrebbe migliorare la diagnosi di spalla congelata.

Tamai et al. hanno descritto una tecnica di risonanza magnetica dinamica con gadolinio, che ha mostrato un aumento dell’afflusso sanguigno alla sinovia delle spalle congelate da loro esaminate. [7,9]

Zhao et al hanno condotto uno studio che confermerebbe che la RM può mostrare le anormalità tipiche di questa patologia: inspessimento del legamento coraco-omerale, inspessimento dell’intervallo dei rotatori, marcata obliterazione del triangolo adiposo sottocoracoidale, sinovite del tendine del capo lungo del bicipite. [5]

Emig et al. confermano che la RM può essere un ottimo strumento diagnostico per questa patologia, e aggiungono che può evidenziare un inspessimento della capsula articolare, soprattutto nella zona ascellare. [7]

Artrografia

Ormai utilizzata pochissimo, sostituita dalla risonanza magnetica per evitare l’esposizione a radiazioni ionizzanti, è stata talvolta utilizzata, specie in passato, per l’imaging della spalla congelata. Alcuni studi spiegano come sia stata in grado di mostrare un accorciamento della capsula articolare in pazienti con sintomatologia da spalla congelata. [7]

Diagnosi differenziale: una spalla rigida però NON è sempre una spalla congelata!

I problemi di cuffia danno rigidità e limitazione di movimento, ma non portano quasi mai ad una perdita dell’extrarotazione passiva, per cui attraverso l’esame clinico ed obiettivo può essere individuato anche questo come l’elemento chiave per distinguere una frozen shoulder da un problema di cuffia.
Inoltre, una rottura della cuffia comporta debolezza muscolare e inibizione al movimento dovuta al dolore. Un’iniezione intra-articolare di lidocaina può aiutare a distinguere una limitazione di movimento dovuta semplicemente al dolore da una dovuta a vera rigidità. [3]

Nella maggior parte dei casi durante la valutazione clinica la discriminante risulta essere la rigidità ed il dolore che sono presenti durante i movimenti passivi: quando è presente una lesione di uno o più tendini che costituiscono la cuffia dei rotatori il dolore è presente prettamente durante i movimenti attivi e quasi nullo durante i movimenti passivi e per tutto il PROM.

In questi casi spesso il paziente ha alterazioni della percezione del posizionamento della spalla nello spazio (sollevamento del moncone delle spalle cranialemente). Alla richiesta di elevazione bilaterale delle spalle il paziente avrà una discinesia ed una percezione diversa dei due arti.

Una curiosità riguarda le lussazioni posteriori che portano a perdita di rotazione esterna come la spalla congelata, ma è un quadro visibile in radiografia, mentre la spalla congelata ha esami radiografici normali!

Decorso della patologia

Generalmente, la patologia segue 3 stadi, che possono sovrapporsi [2]:

  1. Fase di congelamento infiammatorio (durata: da 2 a 9 mesi)
  2. Fase di fibrosi (durata: da 4 a 12 mesi)
  3. Fase di risoluzione (durata: da 12 mesi a 4 anni)

La durata media della patologia è di 30 mesi, con un range che va da un minimo di un anno ad un massimo di 2 anni. Tuttavia, sono noti in letteratura casi di pazienti che riportano dolore in media anche 7 anni dopo la comparsa dei primi sintomi.
Siccome possono esserci diversi gradi di gravità della patologia, altre malattie concomitanti, diversi metodi di valutazione e di trattamento, ogni paziente può sperimentare una diversa durata dei sintomi. Ecco perché è necessario un approccio molto flessibile nei confronti della malattia e della sua prognosi. [2,4]

È importante però tranquillizzare i pazienti e far percepire loro che per decorso si intendono i tempi di completa risoluzione e fortunatamente non del perdurare della fase algica o di limitazione subtotale della funzionalità.

Fase di congelamento infiammatorio

E’ la prima fase, quella in cui predomina il dolore, che è costante e pungente, anche notturno (di solito è più forte di notte e durante l’attività); tuttavia questo dolore risponde ai FANS.

C’è un progressivo aumento di limitazione e rigidità articolare. L’atteggiamento antalgico del paziente spesso è in intrarotazione e adduzione, cioè è la posizione che verrà naturale mantenere al paziente per sentire meno dolore.

Fase di fibrosi

Fase in cui predomina la rigidità. La rigidità articolare persiste e diventa un’importante restrizione articolare in tutti i piani, ma soprattutto alla rotazione esterna. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate e, nel compiere attività che mettono in tensione la capsula irrigidita, i pazienti provano un dolore tagliente e acuto.

Il dolore costante talvolta diminuisce un po’ e, magari rimane quello notturno (che, però, difficilmente risulta trattabile).

Fase di risoluzione

Progressivo e lento miglioramento della mobilità, fino ad un recupero pressoché completo, a parte la rotazione esterna che frequentemente risulta limitata per un periodo di tempo molto prolungato e alle volte può non tornare completa.

Epidemiologia e statistiche

Si stima che la spalla congelata sia una condizione che colpisce dal 2 al 2.4% della popolazione generale, con un’incidenza cumulativa di 11 persone su 1000 all’anno.

Tipicamente si manifesta nella quinta o sesta decade di vita, mentre è rara prima dei 40 anni o dopo i 70.

Visto la frequenza in questo periodo di vita, alcuni autori e professionisti sostengono che vi siano relazioni con il sistema ormonale: spesso si verifica durante il periodo pre o post menopausale nelle donne. Altri autori sostengono che ciò possa accadere durante o in seguito un periodo di stress psico-fisico protratto ed importante.

La spalla congelata può manifestarsi in seguito a un trauma che può essere diretto o indiretto.

Frequenti sono i casi in cui si manifesta in seguito all’immobilità assunta in genere e quindi che può interessare sia un periodo post-operatorio sia una immobilità che può essere risultata indispensabile per l’arto superiore in genere, per esempio per l’applicazione di un tutore o di un gesso in seguito a frattura o chirurgia di articolazioni di gomito o mano, ovviamente omolaterali.

Le donne sono marginalmente più affette degli uomini.

E’ relativamente raro che colpisca bilateralmente, ma accade nel 20% dei casi che anche la spalla controlaterale possa sviluppare simili problemi. E’ poi molto raro che si ripresenti una seconda volta nella stessa spalla.

Sembra che ci possa essere una predisposizione genetica che aumenti il rischio, ma non si hanno ancora sufficienti evidenze a proposito.

E’ stato invece visto che l’incidenza è maggiore nelle persone diabetiche, che hanno un rischio da 2 a 4 volte maggiore di svilupparla rispetto alla popolazione generale. Inoltre il decorso della malattia nei diabetici è spesso più lungo e complesso. [2]

Articolo di:
Sara Palmonari, UNIMORE
Andrea Casari, Saverio Colonna
Spine Center Project

Bibliografia

1. Peter J. Rundquist, Donald D. Anderson, Carlos A. Guanche, Paula M. Ludewig. Shoulder kinematics in subjects with frozen shoulder. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Volume 84, Issue 10, October 2003, Pages 1473-1479

2. Guyver PM1, Bruce DJ2, Rees JL3. Frozen shoulder – A stiff problem that requires a flexible approach. Maturitas. 2014 May;78(1):11-6.

3. Jason E. Okechukwu, A. Anakwenze William, J. Warrenderb Joseph, A. Abboud. Current review of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg (2011) 20, 502-514

4. Jeremy Lewis. Frozen shoulder contracture syndrome – Aetiology, diagnosis and management. Manual Therapy 20 (2015) 2e9

5. Zhao W, Zheng X, Liu Y, Yang W, Amirbekian V, Diaz LE, Huang X. An MRI Study of Symptomatic Adhesive Capsulitis. PLoS One. 2012;7(10): e47277.

6. Angela Cadogan, Khalid D. Mohammed. Shoulder pain in primary care: frozen shoulder. 2016 Journal of Primary Health Care 8(1) 44-51

7. Tamai K1, Akutsu M, Yano Y. Primary frozen shoulder: brief review of pathology and imaging abnormalities. J Orthop Sci. 2014 Jan; 19(1):1-5

8. Tim Bunker. Frozen shoulder. Orthopaedics and Trauma. Volume 25, Issue 1, February 2011, Pages 11-18

9. Tamai K, Yamato M. Abnormal synovium in frozen shoulder. A preliminary report with dynamic magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: 534e43.

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