La “Sindrome Del Ramo Dorsale” nel mal di schiena. Cosa sappiamo?

INTRODUZIONE

Il termine nervo spinale generalmente si riferisce al nervo spinale misto che è formato dalle radici ventrali e dorsali che fuoriescono dal midollo spinale. Il nervo spinale è la parte che fuoriesce dalle vertebre attraverso il foro intervertebrale.
Ci sono un totale di 31 paia di nervi spinali:

• 8 cervicali
• 12 toracici
• 5 lombari
• 5 sacrali
• 1 coccigeo

Nel midollo spinale vi è la materia grigia circondata dalla materia bianca.
Dall’esterno della materia grigia emergono due radici dorsali (una dal lato sinistro ed una dal lato destro) e due radici ventrali avvolte dalla pia madre. Le radici dorsali contengono gli assoni sensoriali e quelle ventrali contengono gli assoni motori. Poiché il corpo è simmetrico, la stessa cosa accade sia sul lato destro che su quello sinistro.
Le radici dei nervi attraversano lo spazio subaracnoideo, e sono inguainate dall’aracnoide e dalla dura madre, che le accompagna nel foro intervertebrale; quelle dorsali continuano verso l’esterno formando lungo il percorso il ganglio dorsale (detto anche ganglio spinale). Le radici ventrali proseguono dal midollo spinale e si incontrano con le corrispondenti radici nervose dorsali in un punto successivo al ganglio: a questo punto prendono il nome di nervi spinali misti.
I nervi misti originatisi da T1 a L2 si dividono in 4 rami (o radici): il ramo dorsale, il ramo ventrale e un paio di nervi comunicanti, il ramo grigio e il ramo bianco; questi ultimi contengono fibre motorie viscerali del sistema nervoso autonomo, e si occupano dell’innervazione della muscolatura liscia, delle ghiandole e degli organi. Il ramo grigio è postgangliare, con assoni amielinici, il ramo bianco è pregangliare, con assoni mielinici. Il ramo dorsale contiene innervazione sensitiva e motoria del muscoli del dorso, mentre i rami ventrali dei tratti cervicale e lombosacrale formano i plessi nervosi, da cui provengono i nervi sensoriali e motori degli arti.

CONSIDERAZIONI DALLA LETTERATURA

Una interessante review di Zhou et al (2012) si è soffermata sull’anatomia, i ritrovamenti clinici, la patogenesi ed il trattamento del low back pain (LBP) mediato dal ramo dorsale spinale e dalla sindrome delle faccette.
Ogni ramo dorsale origina dal corrispettivo nervo spinale e si divide in una branca mediale ed in una laterale:

• la prima innerva i tessuti dalla linea mediana alla linea delle articolazioni zigoapofisarie (fornendo innervazione a 2 o 3 di esse ed ai tessuti molli ad essa correlati)
• la seconda innerva i tessuti posti lateralmente alla linea delle articolazioni zigoapofisarie.

La diagnosi è confermabile dalla remissione dal dolore e dello spasmo muscolare mediante il blocco di un singolo ramo dorsale.
Eziologicamente qualsiasi fattore in grado di stimolare il ramo dorsale spinale può causare un LBP distinto dalla Sindrome delle Faccette.
Clinicamente L1 ed L2 sono i siti in cui si riscontra un maggiore coinvolgimento dei rami dorsali. Il trattamento, in caso le terapie non invasive risultino infruttuose, può includere iniezioni e neurotomia percutanea.

L’eziologia del LBP è estremamente ampia. Anatomicamente lo strain dei muscoli (1,2), la sindrome delle faccette (3-11), l’instabilità lombare (12), le discopatie (1,13), la sindrome della sacro-iliaca (2) possono essere in grado di causare LBP. Le pressioni meccaniche sulle radici nervose, fibrosi epidurali (15), fibrosi perineurale ed intraneurale (16) costituiscono fattori addizionali da considerare. Inoltre alcuni autori hanno suggerito che anche i leg. ileolombari possano essere una fonte di LBP (17). Queste evidenze citate tuttavia non tengono conto di tutte le cause di LBP: la letteratura recente ha descritto l’irritazione dei rami dorsali come una causa di LBP (18).

Per Maigne il LBP può essere provocato dall’irritazione delle branche laterali del rami dorsali a livello del passaggio toraco-lombare (19-22). Bogduk propose invece che le branche mediali dei rami dorsali fossero implicate nel LBP (23.25).
Sihvonen et al (26-29) bloccando tali branche ottennero un miglioramento dello spasmo muscolare e suggerirono che tale trattamento fosse conseguentemente in grado di migliorare il ritmo lombo-pelvico e ridurre il LBP (26-29). Questi studi supportano la possibilità che il ramo dorsale sia un potenziale generatore di dolore.

Il termine “sindrome del ramo dorsale lombare” fu coniato da Bogduk nel 1980 (23) e successivamente ripreso da Sihvonen nel 1995 (28). Dai loro scritti tale Sindrome è riferita alle branche mediali.

Per l’anatomia dettagliata del ramo dorsale spinale e delle sue branche rimando alla fig.1.

Mi soffermo invece ora su alcuni spunti attinenti alla presentazione clinica del LBP mediato dal ramo dorsale.

E’ risaputo che alcune delle cause che in grado di far precipitare il LBP possono includere larotazione, posture scomode mantenute in maniera protratta, la flessione ed il sollevamento di pesi (44). Nei pazienti con il ramo dorsale coinvolto nella genesi del dolore, i sintomi si manifestano solitamente unilateralmente e sono esacerbati dalla rotazione e/o dall’estensione; tale dolore si può irradiare monolateralmente verso la zona lombare bassa e nella regione glutea (21,22) [fig.2].

Alcuni pazienti possono presentare spasmo muscolare dei paraspinali [fig.3(a)] e l’iperestesia può presentarsi nel dermatomero affetto (10,21,22,31,35,45,46). Qualsiasi anormalità delle articolazioni zigoapofisarie (sublussazioni, degenerazione, osteofiti, ipertrofia dei legamenti o della capsula, fratture) è potenzialmente in grado di irritare il ramo dorsale e la sua branca mediale.

Il pattern di presentazione del LBP può essere d’aiuto nel localizzare i rami dorsali e le rispettive branche infiammate (36,39,47) ricordando ad es. la linea di demarcazione delle articolazioni zigoapofisarie per la componente mediale o quella laterale o nel caso sia coinvolto tutto il ramo dorsale il territorio di innervazione combinato delle due branche [fig.2]. I pazienti inoltre tendono ad indicare il dolore distalmente (dolore riferito) (19,22,47). Quando il paziente si flette anteriormente si riscontra solitamente una palpabile alterazione tissutale e dolorabilità profonda leggermente sotto al processo spinoso affetto che tende a trovarsi spesso 2 o 3 segmenti sopra alla zona del dolore riferito (47).

Alla palpazione profonda allo stesso livello delle articolazioni zigoapofisarie ed alla porzione prossimale del processo trasverso, il paziente avrà dolore locale e riferito [fig.2]. Inoltre i pazienti possono presentare uno spasmo muscolare segmentale ed è osservabile una leggera scoliosi in quel tratto vertebrale quando è coinvolta la branca mediale del ramo dorsale (36,47) [fig.3(a)]. Qualora invece sia convolta la branca laterale risulta dolente la palpazione del muscolo lunghissimo e dell’ileocostale (19-22, 35,36,47).

La tecnica esaminativa proposta da Maigne consiste nel ricercare la provocazione del dolore applicando la pressione al porzione laterale del processo spinoso e frizionando la faccetta ipsilaterale a livello del tratto dorsolombare (19-22).

Altri ritrovamenti clinici sia motori che sensitivi od anche il leg raise test non sono da considerare di pertinenza di tal tipo di LBP mentre deve essere presa in considerazione la radiculopatia lombare (1).
Durante la fase acuta del LBP mediato dal ramo spinale dorsale all’ RX è riscontrabile una rotazione vertebrale segmentale, spazi asimmetrici a livello delle articolazioni zigoapofisarie ed una leggera scoliosi (21,22,48,49) [fig.4]: tali ritrovamenti non sono specifici solo di questa patologia, ma è comunque importante ricercarli per correlare i reperti radiografici con la presentazione clinica.

La sindrome del ramo dorsale (SRD) può avvenire a qualsiasi livello della colonna vertebrale (18,21,22,44,52,53), si riportano quindi casi anche di SRD a livello cervicale (51) e dorsale (50). Per ciò che concerne il LBP il sito più comune è il passaggio toraco-lombare (19-22,38,44). Come per la regione dorsale, l’orientamento delle faccette permette la rotazione anche se è limitata dalla gabbia toracica eccetto a livello di T10-T12 per la presenza delle coste fluttuanti. Anche le faccette della lombare alta hanno un orientamento parzialmente adatto al movimento rotazionale e le maggiori forze di taglio del rachide lombare si rilevano appunto in tale tratto in quanto è considerabile come il più mobile. Se movimenti rotazionali e/o di flessione laterale avvengono in maniera rapida sorpassando i limiti fisiologici, possono essere in grado di causare tensione ed irritazione dei rami dorsali scatenando il LBP (20,40,44,54).
Shao ed i suoi collegi riportano che il 74% di 1263 pazienti con LBP causato dalla Sindrome del ramo posteriore presentavano dolore originante dal ramo dorsale di L1 e/o L2. (36).

La principale diagnosi differenziale del Back Pain mediato dal ramo dorsale va fatta con la sindrome della faccette (SF) (5,9,45,58); la diagnosi di quest’ultima è stata dibattuta molto negli ultimi decenni (59.60). Non esistono specifici criteri clinici per la diagnosi di tale sindrome (61,62) e come tale si ritiene significativo la presenza di sollievo dal dolore dopo iniezione a livello delle articolazioni zigoapofisarie.(63-65).

Seppur le due sindromi in questione possono sintomatologicamente presentare vari punti in comune, gli autori hanno provato a delineare alcune peculiarità che possono aiutarci nel fare diagnosi differenziale [tab.1]:

1. Il LBP mediato dal ramo dorsale può avere un’eziologia (biomeccanica e neuroanatomica) piuttosto varia in grado di comportare l’irritazione di tale nervo, mentre per ciò che concerne la Sindrome delle faccette la causa del dolore è prettamente articolare (4,9,45)
2. Il tratto elettivo per la SRD è quello dorso-lombare mentre la SF è frequente avvenga in segmenti più bassi come L5-L5, L5-S1 (5,6,9,43,64,66)
3. I pazienti con SRD presentano tendenzialmente dolore alla lombare ma il segmento vertebrale di irritazione del nervo è 2-3 livelli sopra e in fase acuta il paziente presenta spasmo muscolare. I pazienti con SF presentano invece dolore al livello del blocco delle articolazioni zigoapofisarie stesse (45,58)
4. I ritrovamenti clinici della SRD prevedono la presenza di dolorabilità alla palpazione dei processi spinosi, ed alla congiunzione tra la porzione laterale delle zigoapofisi e la porzione superiore e prossimale del processo trasverso con dolore riferito (19.22,47). I pazienti con SF presentano invede dolore alle articolazioni zigoapofisarie interessate. (58.61)
5. La terapia di ablazione per i pazienti con SRD coinvolge tipicamente un singolo ramo dorsale (21,22,47) mentre i soggetti con SF richiedono un neurolisi con radiofrequenze di uno o molteplici rami dorsali (58,61,64,66,67).

Per ciò che concerne il trattamento del SRD nel LBP nell’ultimo ventennio hanno preso piede i blocchi e la denervazione del ramo dorsale mediante radiofrequenze o procedure chirurgiche (3,5,42,66-68). I risultati sono stati variabili (5,8,9,43,69,70).

La più grande difficoltà della terapia infiltrativa della SRD è determinare con certezza quale ramo dorsale sia il responsabile della sintomatologia (71). Le tecniche per il blocco della branca mediale lombare è stata ben studiata (23-25,61) ed il punto di iniezione si situa a lato del processo articolare e nella porzione prossimale superiore del processo traverso dove il nervo si incrocia con queste strutture (72) [fig.4(b)]. La procedura avviene sotto guida fluoroscopica e nel momento in cui l’ago raggiunge il ramo dorsale coinvolto, il paziente esperisce una sensazione simile al dolore riferito con irradiazione all’area dolorante. Immediatamente post infiltrazione i pazienti riportano un alleviamento del dolore.
In una ricerca Shao (36) divise 120 pazienti con LBP mediato dalla SRD in due gruppi uguali: il primo ricevette una iniezione (2ml al 2% di lidocaina senza epinefrina, sotto guida fluoroscopica) a livello del ramo dorsale coinvolto; il secondo la ricevette invece nel sito di dolore riferito. Nel primo gruppo i soggetti sperimentarono una netta diminuzione del dolore per una durata media di 6,42 ore mentre il secondo gruppo di 16 pazienti non riportarono miglioramenti e 44 riportarono un sollievo per una brevissima durata (circa 45 minuti). Risultati simili furono riportati da Chen in un lavoro del 1994 (73).

La neurotomia in radiofrequenza della branca mediale è consigliata per i pazienti che sperimentano più del 50% della riduzione del dolore dopo blocco della branca stessa (66-68,77). Per quanto concerne la SF i medici preferiscono solitamente compiere un’ablazine di più branche mediali (comunemente a livello di L4, L5, S1) poichè le articolazioni zigoapofisarie sono innervate da 2 o 3 branche originanti da più livelli. I risultati sono variabili dal 17 all’87% della riduzione del dolore (68,69). Percentuali di successo maggiore si ottengono in pazienti selezionati e diagnosi certa (85-90% di riduzione del dolore) (78). La durata del beneficio sul dolore con la neurotomia in radiofrequenza si attesta mediamente tra i 6 mesi ed un anno.

Infine una ricerca piuttosto recente (Kim et al 2014) ha affrontato lo studio di 206 pazienti con SRD a livello cervicale (SRDC) o lombare (SRDL); alcuni di essi erano caratterizzati da sintomatologia atipica sia per ciò che concerne l’ambito motorio (debolezza e/o tremore agli arti) sia per l’ambito viscerale (incontinenza urinaria), il tutto ovviamente in assenza di altre patologie del sistema nervoso centrale (SNC).
I pazienti furono trattati tramite terapia infiltrativa al fine di bloccare la branca mediale del ramo dorsale, o a livello cervicale o a livello lombare. I ricercatori decisero che casi in cui si fosse riscontrata una riduzione della sintomatologia superiore all’80% (sintomi atipici inclusi) i pazienti sarebbe andati incontro a neurotomia con radiofrequenze.
I soggetti presentanti sintomatolgia atipica nel gruppo SRDC erano il 10,5% (9 su 86) e nel gruppo SRDL erano l’ 8,3% (10 su 120).
Poichè post blocco della branca mediale del ramo dorsale tutti i sintomi atipici scomparirono, gli autori concludono che la SRD (in assenza di altra origine eziologica) va tenuta in considerazione anche in tali problematiche.

BIBLIOGRAFIA essenziale:
– Kim SJ, Ko MJ, Lee YS, Park SW, Kim YB, Chung C. Unusual clinical presentations of cervical or lumbar dorsal ramus syndrome. Korean J Spine. 2014 Jun;11(2):57-61.
– Linqiu Zhou, Carson D. Schneck, Zhenhai Shao. The Anatomy of Dorsal Ramus Nerves and Its Implications in Lower Back Pain. Neuroscience & Medicine, Vol.3 No.2, 2012
– Z. H. Shao, A. M. Jim, L. Q. Zhou, Q. Zhong and L. X. Zhu, “Posterior Spinal Rami in Localization of Low Back Pain,” Chinese Journal of Surgery, Vol. 30, No. 4, 1992, pp. 205-206.
– Gli altri articoli numerati in bibliografia sono reperibili al termine del full text dell’articolo di Linqiu Zhou scaricabile gratuitamente.