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Interpretazione del Single Leg Balance Test nell’ottica delle Catene Miofasciali

single leg balance

Ipotesi di valutazione delle Catene Miofasciali tramite il “single leg balance test”

a cura di : Matteo Galvani

 In un precedente articolo ci siamo occupati di interpretare la posizione di appoggio semi-monopodalico  in termini di sistemi miofasciali attivi nella stabilizzazione e abbiamo individuato in particolare due catene attive: la catena statica laterale, che riteniamo avere anche una propensione “dinamica” e la catena spirale posteriore, caratterizzata da un importante incrocio anatomo-funzionale a livello della fascia toraco-lombare, dove decussa da un emilato all’altro. Tale tipo di attivazione è comune anche alla posizione monopodalica vera e propria (o one leg stance per gli anglosassoni), seppur di entità verosimilmente diversa, in virtù della maggior richiesta di stabilizzazione implicata nel mantenimento di tale posizione.
Un recente studio (Dingenen et al. 2016) attribuisce un potenziale effetto predittivo di un aumentato rischio di traumi agli arti inferiori da non contatto alle misurazioni della stabilità posturale durante la fase di single leg stance,  nella transizione da double stance a single stance del ciclo del cammino.
Inoltre, l’allenamento dell’equilibrio nella posizione one leg stance viene raccomandato in letteratura per prevenire il rischio di cadute e di fratture del femore (Sakamoto et al. 2006).
Alla luce di quanto riportato e, stante la fondamentale importanza rivestita dalla fase di appoggio monopodalico durante il ciclo del cammino, potremmo azzardare una reinterpretazione del classico single leg balance test nell’ottica delle Catene Miofasciali.
Tale test viene generalmente utilizzato valutando quantitativamente il tempo durate il quale è possibile mantenere l’equilibrio in appoggio unimodale (fig.1). In letteratura sono rintracciabili i valori normativi riferibili sia alla popolazione “sana” (Springer et al. 2007) che a specifiche categorie quali i soggetti parkinsoniani, con relative correlazioni al rischio di caduta (Smithson et al. 1998; Jacobs et al. 2006).
Tuttavia, come proposto da Janda (1983), può essere interpretato anche da una prospettiva qualitativa, osservando le strategie tendenzialmente adottate dal soggetto per mantenere la posizione o gli atteggiamenti posturali resi evidenti. Egli riteneva che i muscoli debbano essere considerati “posturali” o “antigravitari” non sulla base della valutazione in appoggio bipodalico, bensì in relazione all’appoggio monopodalico, notando che i muscoli coinvolti nel mantenimento della postura eretta in appoggio unipodale mostrerebbero, a suo avviso, una tendenza alla rigidità (Janda, 1983). Secondo l’Autore, durante il single leg balance test, bisognerebbe osservare la qualità del movimento espressa dal paziente nell’assunzione e nel mantenimento della posizione di equilibrio in appoggio monopodalico, prestando attenzione alla quantità di pre-traslazione del bacino verso la gamba di appoggio e a eventuali asimmetrie delle spalle e della pelvi.

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Una pre-traslazione superiore a 2.5 cm di ampiezza, un’incapacità di mantenimento dell’equilibrio per almeno 15 secondi, un’elevazione della spalla controlaterale o dell’anca omolaterale sarebbero indice di disfunzione. Mentre un’eccessiva attività del ginocchio, del tibiale anteriore o delle dita potrebbero indicare una cattiva propriocezione (Page et al. 2010).Possiamo ragionevolmente ritenere che tali strategie posturali siano condizionate anche dalla funzionalità o disfunzionalità dei sistemi miofasciali coinvolti nella gestione della posizione e sulla base di tali osservazioni ricavare informazioni utili per la pianificazione di eventuali trattamenti rieducativi o preventivi.
Come evidenziato in un precedente articolo, in posizione di appoggio a prevalenza monolaterale lo squilibrio avviene per lo più in direzione antero-mediale e la tendenza è a sbilanciarsi, a livello del tronco, in una sorta di movimento a spirale di chiusura scomponibile in una  rotazione omolaterale all’arto d’appoggio, una flessione anteriore e un’inclinazione controlaterale, associate a un abbassamento pelvico controlaterale, ad una rotazione e ad un tilt mediale dell’iliaco omolaterale rispetto al femore (chiusura iliaca). A ciò si aggiunge una flessione del braccio controlaterale all’appoggio e un’estensione del braccio omolaterale e una tendenza alla pronazione del piede d’appoggio.

test di valutazione monopodico
catena neuro miofasciale laterale

fig. 2 – schema della catena laterale sinistra (da Colonna 2006)

schema di catena miofasciale dx

fig. 3 – schema della catena spirale posteriore destra (da Colonna 2006)

schema di catene miofasciale spirale anteriore dx

fig. 4 – schema della catena spirale anteriore destra (da Colonna 2006)

Tale combinazione di movimenti è gestita prevalentemente in isometrica dalla catena laterale (fig. 2) omolaterale all’arto in carico e dinamicamente dalla catena spirale posteriore  (denominiamo, ad esempio, catena spirale posteriore dx la concatenazione miofasciale posteriore che parte dalla spalla destra, incrocia a livello della fascia toraco-lombare e prosegue sull’arto inferiore sinistro (fig. 3)  e catena spirale anteriore (denominiamo, ad esempio, catena spirale anteriore destra, la concatenazione miofasciale anteriore che parte dalla spalla destra, incrocia a livello della fascia toraco-lombare e prosegue sull’arto inferiore sinistro (fig. 4) contro laterale  alla gamba in appoggio , la quale determinerà un movimento contrario (o quantomeno una tendenza verso) di estensione del tronco, rotazione controlaterale, flessione del braccio omolaterale ed estensione del braccio controlaterale, riproducendo uno schema di attivazione crociata tra arti superiori e inferiori caratteristico della deambulazione (fig. 5).
Ci sembra pertanto lecito aspettarci in caso di ipo-funzionalità di tale sistema connettivale una tendenza a riprodurre lo schema di squilibrio precedentemente descritto.
E se ci trovassimo piuttosto di fronte a un soggetto con una iper-programmazione/retrazione dei sistemi connettivali anteriori (catena statica/dinamica anteriore, catena spirale anteriore)? Probabilmente potremmo aspettarci una tendenza analoga.
Al contrario, una iper-programmazione/retrazione della catena spirale posteriore potrebbe facilitare una tendenza verso lo squilibrio in direzione opposta in una sorta di movimento spiraliforme in apertura caratterizzato da un’estensione, una rotazione controlaterale alla gamba d’appoggio e una flessione omolaterale del busto, una rotazione e un tilt laterale dell’iliaco omolaterale (apertura iliaca) con sollevamento dell’emibacino controlaterale.

test in postura monopodalica

fig. 5 – esempio di schema motorio durante un test di sigle leg balance

A ciò si aggiunge una flessione del braccio omolaterale e un’estensione del braccio controlaterale e una tendenza alla supinazione del piede in appoggio.
In caso di ipo-funzionalità della catena statica laterale nella sua componente caudale è facile attendersi una tendenza verso la traslazione del bacino omolateralmente all’arto in appoggio e una caduta del bacino controlateralmente, così come nel classico segno di Trendelemburg (tradizionalmente associato a una debolezza del muscolo medio gluteo). Altrettanto dicasi in caso di iper-programmazione/retrazione della componente caudale della catena spirale anteriore nel suo sviluppo omolaterale all’arto di appoggio.
Sulla base di tali considerazioni, dopo aver effettuato un idoneo lavoro di detensione/inibizione delle catene retratte/iperattive tramite gli approcci peculiari del metodo delle Catene Miofasciali (Colonna 2006; Colonna 2012), sarebbe possibile proporre esercitazioni dinamiche in cui il terapista sollecita i sistemi miofasciali ipoattivi tramite sapienti e mirate perturbazioni attraverso spinte agli arti, al tronco o al bacino mentre il soggetto mantiene la posizione di appoggio monopodalico (inizialmente a occhi aperti, quindi a occhi chiusi per limitare il coinvolgimento del recettore visivo e, in progressione, in appoggio su superfici instabili per massimizzare il contributo dei sistema propriocettivo) con l’intento di riprogrammare gli schemi motori utilizzati per il compito.
Considerato l’importante impegno in termini di gestione dell’equilibrio implicito nei compiti analizzati, sarebbe scorretto non accennare anche ai sistemi neuromotori/sensorimotori tipicamente associati a tale richiesta funzionale. Il controllo dell’equilibrio richiede un’efficace interazione tra sistema nervoso, sistema muscoloscheletrico ed effetti contestuali (Kisner et Colby 2012).
Il sistema nervoso presiede alla processazione sensitiva atta alla percezione dell’orientamento del corpo nello spazio (fornita principalmente dai sistemi visivo, vestibolare e somato-sensoriale), all’integrazione sensitivo-motoria (per associare delle risposte motorie alle sensazioni e per gli aspetti adattativi e anticipatori implicati nel controllo della postura) e alla produzione di strategie motorie di pianificazione, programmazione ed esecuzione di risposte d’equilibrio.
Il sistema muscoloscheletrico gestisce l’allineamento posturale, la flessibilità muscoloscheletrica e le prestazioni di forza, potenza e resistenza muscolare. Gli effetti contestuali che interagiscono con i due sistemi precedenti includono l’ambiente circostante, la superficie d’appoggio, l’illuminazione, gli effetti della gravità e delle forze d’inerzia sul corpo e i compiti funzionali richiesti in un dato momento.

Le strategie motorie tipicamente utilizzate per il controllo dell’equilibrio prevedono una combinazione di tre modalità: una cosiddetta “strategia di caviglia”, una “strategia d’anca” e una “strategia del passo” (Horak et Nashner, 1986), basate su sinergie funzionali pre-programmate (Nashner et Woollacott, 1979).
La strategia di caviglia si manifesta sul piano antero-posteriore con movimenti della caviglia per riportare il centro di massa in posizione stabile a fronte di piccole perturbazioni e solitamente si sviluppa con una sequenza di attivazione muscolare disto-prossimale: per le perturbazioni che causano una perdita di equilibrio in direzione anteriore si attivano in successione, gastrocnemio, ischiocrurali e muscoli paraspinali; per gli squilibri posteriori si attivano in sequenza, tibiale anteriore, quadricipite e addominali (Nashner, 1977).
La strategia d’anca consiste nell’utilizzo di rapidi movimenti flessori o estensori dell’anca per spostare il centro di massa all’interno della base d’appoggio in caso di ampie e rapide perturbazioni esterne o per movimenti eseguiti con il centro di gravità ai limiti della stabilità (Winter, 1995) e si manifesta con una sequenza di attivazione muscolare prossimo-distale: nelle perturbazioni che determinano oscillazioni anteriori del corpo si attivano prima gli addominali e in seguito i quadricipiti; nelle oscillazioni posteriori si attivano prima i paravertebrali e quindi gli ischiocrurali (Horak et Nashner, 1986). La strategia del passo comporta l’utilizzo di un passo avanti o indietro per allargare la base di appoggio nei casi di grandi forze che spostano il centro di massa oltre ai limiti di stabilità. Per completezza è bene citare ulteriori due strategie di controllo dell’equilibrio, la strategia dello spostamento di peso (per controllare le perturbazioni medio-laterali tramite lo spostamento del peso da una gamba all’altra mediante l’attivazione degli abduttori e adduttori d’anca, primariamente e degli inversori ed eversori di caviglia, secondariamente) e la strategia della sospensione (si osserva quando un soggetto abbassa velocemente il suo centro di massa flettendo le ginocchia, con conseguente flessione di anche e caviglie, per mantenere l’equilibrio) (Nashner 1990; Nashner 2002).
Riteniamo che la valutazione del paziente tramite la logica proposta nel presente articolo non possa e non debba prescindere dal considerare gli elementi poc’anzi descritti, di cui può tuttavia rappresentare una preziosa integrazione.
Sulla base di quanto esposto potremmo reinterpretare il classico single leg balance test nell’ottica delle Catene Miofasciali. Tale test, a prescindere dagli aspetti quantitativi legati alla capacità temporale di gestione dell’appoggio monopodalico, a un’attenta osservazione potrebbe fornire delle preziose indicazioni qualitative sulla funzionalità delle varie catene miofasciali in termini di ipo- o iper- attivazione e di integrazione col sistema tonico posturale, aiutandoci nella scelta degli approcci terapeutici o preventivi più idonei. Riteniamo quindi opportuno considerarlo nell’ambito delle valutazioni funzionali pre- e post- intervento rieducativo, ad integrazione di altri test eventualmente già contemplati.

schema strategie disequilibrio

fig. 6 – schema delle strategie dell’equilibrio in senso antero posteriore (in alto) e laterale in basso

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Bibliografia:

  • Colonna S: Le Catene Miofasciali in Medicina Manuale. Edizioni Martina, Bologna 2006
  • Dingenen B, Malfait B, Nijs S, Peers KH, Vereecken S, Verschueren SM, Janssens L, Staes FF: Postural Stability During Single-Leg Stance: A Preliminary Evaluation of Noncontact Lower Extremity Injury Risk. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Aug;46(8):650-7
  • Horak FB, Nashner LM: Central programming of postural movements: adaptation to altered support surface configurations. J Neurophysiol 55, 1986: 1369-1381.
  • Jacobs JV, Horak FB, Tran VK, and Nutt JG. Multiple balance tests improve the assessment of postural stability in subjects with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Mar; 77(3): 322–326.
  • Janda V: On the concept of postural muscles and posture. Aust J Physiother 29, 1983: S83-4.
  • Kisner C, Colby LA: Therapeutic exercise. Foundation and techniques 6th edition. The F.A. Davis Company, 2012.
  • Nashner LM, Wallacott MH: The organization of rapid postural adjustment of standing humans: an experimental-conceptual model. In Talbott RE. And Humphrey DR. (ed): Posture and movement. New York: Raven, 1979: 243-57.
  • Nashner LM: Fixed patterns od rapid postural responses among leg muscles during stance. Exp brain Res 30, 1977: 13-24.
  • Page P, Frank C; Lardner R. Assesment and treatment of Muscle Imbalance: The Janda Approach.  Human Kinetics. 2010
  • Sakamoto K1, Nakamura T, Hagino H, Endo N, Mori S, Muto Y, Harada A, Nakano T, Itoi E, Yoshimura M, Norimatsu H, Yamamoto H, Ochi T: Effects of unipedal standing balance exercise on the prevention of falls and hip fracture among clinically defined high-risk elderly individuals: a randomized controlled trial. J Orthop Sci. 2006 Oct;11(5):467-72.
  • Smithson F, Morris ME, Iansek R: Performance on clinical tests of balance in Parkinson’s disease. Phys Ther, 1998: 78577–592.592
  • Springer BA, Marin R, et al. : Normative values for the unipedal stance test with eyes open and closed. Journal of geriatric physical therapy 2007 30(1): 8-15.
  • Winter DA: A.B.C. (Anatomy, Biomechanics and Control) of balance during standing and walking. Waterloo, Ontario: Waterloo Biomechanics, 1995.

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