Diaframma Toracico: Anatomia
DIAFRAMMA TORACICO
Il diaframma è il muscolo volontario più importante del nostro corpo ed è il meno conosciuto. Il motivo della sua scarsa conoscenza è attribuibile alla difficoltà di valutazione e allo stretto legame che ha con il sistema osteo-muscolare, chimico-ormonale e la sfera psicologica.
Questo muscolo grazie alle sue inserzioni e alla sua posizione nel corpo esplica una importante azione sia sulla respirazione che sulla postura (Hodges e Gandevia 2000). Nei casi di necessità la funzione respiratoria viene privilegiata (Hodges et al 2001). A tal fine, è essenziale che lunghezza e forza siano normali. L’escursione limitata ne riduce l’efficacia durante la inspirazione e condiziona una iperattivazione dei muscoli accessori.
In alcune patologie respiratorie, come l’enfisema, esso non riesce a tornare alla sua forma a cupola subito dopo il rilassamento, ma conserva, invece, una posizione di accorciamento e appiattimento. Si produce una riduzione della capacità espiratoria ed inspiratoria, in quanto i polmoni permangono in uno stato di parziale dilatazione durante la fase di riposo.
I visceri contenuti nella cavità addominale, sostenuti dai muscoli addominali, limitano generalmente la discesa del diaframma durante l’inspirazione e lo aiutano a risalire durante l’espirazione.
Richiamo anatomico
È un muscolo impari, largo, appiattito che separa la cavità toracica da quella addominale.
Ha la forma di una cupola che, con la convessità superiore, si spinge entro la cavità toracica. La cupola diaframmatica non appare regolare: il diametro trasverso è più esteso di quello anteroposteriore e dorsalmente il muscolo scende più in basso che ventralmente. Il diaframma presenta quasi al centro una lieve depressione dove poggia il cuore. L’emidiaframma destro è normalmente più elevato del sinistro; la spiegazione abituale è che il fegato sottostante solleva l’emicupola; tuttavia studi di destrocardia isolata dimostrano che la posizione del diaframma è maggiormente influenzata dalla massa del cuore sovrastante.
Nel diaframma si distinguono, tenendo conto delle inserzioni, una parte lombare (vertebrale), una parte costale ed una parte sternale.
La parte lombare trae origine mediante un pilastro mediale, un pilastro intermedio ed un pilastro laterale (fig. 1). Il pilastro mediale destro, più spesso e lungo del sinistro, origina con un tendine dal corpo della II e III e talvolta IV vertebra lombare e dai dischi intervertebrali corrispondenti. Il pilastro mediale sinistro non va oltre il corpo della III vertebra lombare. I pilastri intermedi sono piccoli ed originano dal corpo della III vertebra lombare e dal disco intervertebrale soprastante. I pilastri laterali sono formati da robusti tendini nastriformi che si distaccano dai processi costiformi (apofisi trasversa) della II vertebra lombare; ciascuno di questi tendini si divide, verso la sua origine, per formare due arcate tendinee, l’arco diaframmatico mediale (arcata lombocostale mediale) e quello laterale, (arcata lombocostale laterale) (fig. 1). L’arco mediale circonda la parte superiore del muscolo grande psoas per fissarsi quindi al corpo della 2a vertebra lombare ed al disco posto tra queste due vertebre; l’arco laterale passa sopra l’estremità superiore del muscolo quadrato dei lombi e si fissa alla faccia interna della XII costa, in vicinanza dell’apice. Fra il pilastro laterale e la parte costale del diaframma si trova un interstizio denominato trigono lombocostale.
fig. 1 – inserzioni vertebrali del diaframma
fig. 2 – inserzione costo- sternale del diaframmaLa parte costale del diaframma (fig. 2) prende origine dalla faccia interna e dal margine superiore delle ultime sei coste per mezzo di sei digitazioni che si incrociano con quelle del muscolo trasverso dell’addome. Tra la parte costale e quella sternale si trova un interstizio, il trigono sternocostale.
La parte sternale (fig. 2) sorge con due piccoli fasci dalla faccia posteriore del processo xifoideo, in vicinanza dell’apice; tra essi si trova un sottile interstizio.
Nella parte di mezzo del diaframma si trova una aponeurosi denominata centro tendineo (centro frenico) (fig. 3) dal cui contorno partono i fasci carnosi; in effetti possiamo considerarlo formato, perifericamente, da fini muscoli digastrici giustapposti i cui estremi tendinei, centrali, danno luogo al centro frenico. Come tutti i muscoli digastrici (vedi di gastrico del collo) i due ventri non sono sullo stesso asse ma formano con il tendine centrale una curva. La funzione principale di questi muscoli non è quella di avvicinare i punti inserzionali, ma di appiattire la curva che disegnano. Ciò comporta uno spostamento lineare della parte centrale tendinea. Questo artifizio biomeccanico utilizzato dal corpo è il migliore modo per muovere un punto senza però trazionare sullo stesso asse di movimento del punto. Il classico esempio, che più o meno tutti abbiamo incontrato nel corso degli studi, è la navigazione di un barcone sul fiume trazionato da parte di due cavalli sulle due sponde. Le forze espresse dai cavalli che trazionano sulla terra ferma, determinano una risultante che fa muovere la barca lungo l’asse del fiume.
fig. 3 -faccia inferiore del diaframma con orifizi
Il centro tendineo ha la forma di un trifoglio in cui si considerano una fogliola anteriore, una fogliola destra ed una sinistra. Sul confine tra la fogliola anteriore e la fogliola destra si trova l’orifiziodella vena cava inferiore. Nel centro tendineo si possono individuare, tra i fasci fibrosi che si intrecciano in varie direzioni, una benderella superiore ed una benderella inferiore che sono visibili rispettivamente sulla faccia convessa e su quella concava. La benderella superiore sorge dalla fogliola destra, circonda postero medialmente l’orifizio della vena cava inferiore e, portandosi in avanti, si espande nella fogliola anteriore. La benderella inferiore nasce anch’essa dalla fogliola destra, forma la parte anteriore e laterale del contorno dell’orifizio della vena cava inferiore e si dirige poi verso la parte dorsale della fogliola sinistra, espandendosi a ventaglio.
Orifizi diaframmatici (fig. 3)
Ostruendo completamente la parte inferiore del torace, il diaframma presenta tre grandi orifizi ai quali è necessario aggiungere le strette zone tra i pilastri corrispondenti al passaggio del simpatico, ai nervi splancnici ed alla radice interna delle vene azygos. La fessura di Larrey, situata dietro lo sterno, lascia libero il passaggio all’arteria mammaria interna.
L’esofago ed i nervi vaghi passano per l’orifizio esofageo, delimitato da due fasci carnosi che sorgono dai pilastri mediali. I tendini di questi ultimi, insieme al corpo della 2a vertebra lombare, delimitano l’orifizio aortico che è posto lievemente a sinistra della linea mediana e dà passaggio all’aorta ed al dotto toracico. Il tronco dell’ortosimpatico, i nervi grande e piccolo splancnico e, a destra, la vena azigos, passano per una fessura tra il pilastro mediale e l’intermedio. Si è già ricordato l’orifizio della vena cava inferiore, posto tra la fogliola destra e quella anteriore del centro tendineo.
Le due facce del diaframma sono rivestite da un’esile fascia diaframmatica di cui la lamina superiore si fonde con la pleura e quella inferiore con il peritoneo. La faccia superiore del diaframma è in rapporto con la base del pericardio (fig. 4), con le basi polmonari e con i seni pleurali costodiaframmatici. La faccia inferiore è in rapporto, a destra, con il fegato, a sinistra con lo stomaco e con la milza, posteriormente con il pancreas, i reni e le ghiandole surrenali.
fig. 4 – decorso intratoracico del nervo frenico di sinistraInnervazione
L’innervazione del diaframma è assicurata essenzialmente dai nervi frenici (C3-C5). Il frenico destro arriva al diaframma attraverso l’orifizio della vena cava, o un poco all’infuori, si divide in tre-quattro branche che si irradiano verso la porzione carnosa.
Il nervo frenico sinistro (fig. 4 ) arriva direttamente nella porzione carnosa davanti alla fogliola sinistra. Adotta ugualmente una disposizione a raggiera.
I nervi frenici sono i motori del diaframma; essi avrebbero anche un ruolo nell’innervazione sensitiva propriocettiva.
È necessario aggiungere ad essi il sistema simpatico che, oltre al ruolo vasomotorio, avrebbe un’azione sul tono diaframmatico, insieme agli ultimi cinque nervi intercostali.
Vascolarizzazione
È assai ricca a livello del diaframma. Si distinguono:
1) sistema arterioso:
– l’arteria mediastinale posteriore che proviene dall’aorta toracica e si distribuisce ai pilastri;
– l’arteria diaframmatica inferiore proveniente dall’aorta addominale, le cui anastomosi formano, con la sua simmetrica, le «arcate perifoliolari»;
– le branche dell’arteria muscolo-frenica e quelle provenienti dalle ultime quattro intercostali.
– l’arteria diaframmatica superiore che deriva dalla mammaria interna
2) sistema venoso:
il sistema venoso è annesso al sistema arterioso e termina nella vena cava inferiore o nelle vene mammarie interne
3) sistema linfatico:
il diaframma rappresenta un importante intreccio di vie del transito linfatico, qui, infatti, la rete toracica si anastomizza con quella addominale; numerosi collettori sono impiantati attorno alla base pericardica e terminano in corrispondenza dei gangli mediastinici.
Nella respirazione toracica, respirazione tipica dell’esercizio fisico e in alcuni casi patologici di restrizioni del diaframma a riposo, risulta fondamentale la biomeccanica costale gestita dai muscoli intercostali, addominali e muscoli accessori.
Per un più completo inquadramento delle correlazioni anatomo-funzionali del diaframma invitiamo a leggere questo articolo scritto da Bruno Bordoni e Emiliano Zanier Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system.
