Epicondilite laterale – clinica, diagnosi e trattamento

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Epicondilite laterale

L’epicondilite laterale è una delle patologie più comuni a carico del gomito. Conosciuta anche come “gomito del tennista” per via degli studi effettuati già nel 1883 da Major su un gruppo di tennisti che presentavano un dolore molto simile a livello del gomito. È una condizione infiammatoria che potrebbe essere più accuratamente descritta come un processo degenerativo riguardante i tendini del comparto estensorio che prendono origine nella parte laterale del gomito.

In particolare la lesione coinvolge principalmente l’estensore radiale breve del carpo (ECRB), a cui segue l’interessamento dell’estensore comune delle dita e infine tutti gli altri muscoli del comparto estensorio. Oltre a questi possono essere presenti inspessimenti di strutture legamentose quali Legamento Laterale Collaterale Ulnare (LUCL) e la capsula. Si ritiene che lo stress ripetitivo e l’overuse causino tendinosi con microtrauma e lacerazione parziale che può evolvere in uno strappo del tendine a tutto spessore. [1][2]

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ECRL: Estensore Radiale Lungo del Carpo
ECRB: Estensore Radiale Breve del Carpo
EDC: Estensore Comune delle Dita
ECU: Estensore Ulnare del Carpo
CET: Tendine dell’Estensore Comune

(Fig 1)

L’articolazione del gomito è formata dall’omero, il radio e l’ulna. L’omero termina nel suo tratto distale con i due epicondili omerali (laterale esternamente e mediale internamente).

Il nervo radiale decorre in prossimità di questa regione e a questo livello si biforca nel nervo radiale superficiale e nervo interosseo posteriore.

L’estensore radiale breve del carpo (ECRB), l’estensore comune delle dita e l’estensore ulnare del carpo formano un tendine che si inserisce sul margine anteriore dell’epicondilo laterale e della cresta laterale sovracondiloidea, adiacente alle inserzioni tendinee del brachioradiale e dell’estensore radiale lungo del carpo. (Fig 1)[3,1] .

L’epicondilo laterale è anche il sito di inserzione per l’estensore proprio del quinto dito e il supinatore, che si fondono con l’ECRB, l’estensore comune delle dita e l’estensore ulnare del carpo per formare il tendine estensore comune (Fig 2).
L’ECRB è situato in profondità e anteriormente rispetto al tendine comune e si inserisce alla base del terzo osso metacarpale. La superficie inferiore dell’ECRB è a contatto con il capitello e scivola lungo il suo bordo laterale durante l’estensione e la flessione del gomito.
L’usura e l’abrasione ripetute a causa di questo contatto possono avere un ruolo nella fisiopatologia dell’epicondilite. [4,1]

Il danno capsulare così come l’ispessimento e la lacerazione del legamento collaterale ulnare laterale (LUCL) e del legamento collaterale radiale (RCL) sono stati identificati in associazione con epicondilite laterale grave. [5,1]

EPIDEMIOLOGIA e PRESENTAZIONE CLINICA

L’epicondilite laterale è molto più frequente di quella mediale (dalle 4 alle 7 volte più frequente). Colpisce l’1-3% della popolazione, con prevalenza nella fascia d’età 35-50. È comune in entrambi i sessi, difficilmente si presenta su entrambi gli arti superiori, ma affligge più frequentemente l’arto dominante [1].

Questa patologia deve essere sempre messa in relazione con possibili comorbilità (osteoartriti, dolori riferiti cervicali ecc.). Uno studio di Nirschl del 1973, dimostrava come questa condizione era spesso riscontrabile nei tennisti (50% dei soggetti con più di 30 anni), negli ultimi anni le nuove tecnologie delle racchette hanno sensibilmente ridotto la prevalenza. Nonostante questo il rischio per i tennisti, soprattutto quelli amatoriali, non deve essere sottovalutato.

Nonostante si è soliti a pensare all’epicondilite come una lesione correlata allo sport, tale disfunzione risulta  più comunemente il risultato di condizioni di lavoro ripetitive, come ad esempio la digitazione prolungata del computer. [6,7]Sono inoltre associati all’epicondilite alcuni fattori di rischio occupazionali, attività potenti, attività ad alta forza combinata con alta ripetizione o posture sbagliate.

In generale l’epicondilite è strettamente legata allo stile di vita della persona e al lavoro: sono esposti a rischio le attività che comprendono estensione del polso, pronazione e supinazione del polso e tutte le attività manuali che concernono movimenti ripetuti anche con carichi non particolarmente gravosi.[8]

In letteratura sono presenti più opinioni riguardo l’eziologia di questa patologia, quattro sono le alternative più quotate:

  • Infiammazione
  • Lesioni microscopiche: microlesioni a livello del tendine del muscolo estensore radiale breve del carpo creano una disorganizzazione del tessuto connettivo.
  • Processo degenerativo: i movimenti ripetuti provocano tendinosi quindi incremento dei fibroblasti, iperplasia vascolare e disorganizzazione del tessuto collagene.
  • Ipovascolarità: questa zona, poco vascolarizzata, potrebbe rispondere in maniera poco efficace a stimolazioni ripetute provocando dolore e ipofunzionalità nella zona del gomito[9]

 

Nell’articolo pubblicato nel 1936 J.Cyriax ci descrive come la storia naturale dell’eicondilite possa avere una durata tra i 6 mesi e i due anni. Studi più recenti hanno dimostrato come i sintomi possano perdurare per diversi anni e ricorrere tramite ricadute. Una ragione plausibile che spiega il dolore persistente nei pazienti affetti da epicondilite è la presenza di una sensibilizzazione del sistema nervoso, la quale porta a una riduzione della soglia di attivazione dei nocicettori periferici. È stato precedentemente dimostrato che le persone affette da epicondilite presentano iperalgesia diffusa (ovvero una maggiore risposta al dolore a vari stimoli), che è associata a punteggi elevati del dolore, diminuzione della funzione e durata dei sintomi più lunga.[10]

DIAGNOSI

La diagnosi inizia con la somministrazione di un accurata anamnesi personale la quale indaga riguardo al livello di attività sportiva, la presenza di possibili fattori di rischio occupazionali e altre problematiche di tipo medico correlate. Segue l’esame obiettivo durante il quale vengono esaminati il gomito e le altre articolazioni dell’arto superiore seguiti dalla valutazione della forza muscolare, della trasmissione nervosa, ossa e superficie della pelle. È importante conoscere quale attività in particolare abbia causato i sintomi ed in quale zona dell’arto si sono presentati i sintomi per la prima volta. [11]

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Può essere utile svolgere una valutazione del rachide cervicale e dell’intera estremità prossimale dell’arto superiore coinvolto, confrontandolo con il controlaterale sano. Può essere inclusa anche una valutazione della spalla in quanto alcuni pazienti spesso compensano la limitazione funzionale presente a livello del gomito, ponendo in sovraccarico e overuse l’articolazione della spalla. La valutazione può infine procedere con l’esame del gomito, della mano e del polso. Il dolore può essere evocato tramite la flessione passiva del polso e l’attivazione in estensione del polso contro resistenza. [12]

Tra i disturbi più comuni si riscontrano:- Aumento graduale del dolore nella regione del gomito dopo un’eccessiva attività del polso e della mano. – Dolore quando il muscolo coinvolto è allungato o quando si contrae contro la resistenza. – Diminuzione della forza e resistenza muscolare. – Diminuzione della forza di presa, limitata dal dolore. – Instabilità alla palpazione nel sito di infiammazione, come sopra l’epicondilo laterale, la testa del radio o il ventre del muscolo. Per quanto riguarda le limitazioni / disabilità funzionali più comuni si riscontrano:- Impossibilità di partecipare a attività di provocazione, come sport di racchetta e lancio – Difficoltà con compiti ripetitivi dell’avambraccio / polso, come attività di smistamento o assemblaggio di piccoli oggetti, digitazione di una tastiera o utilizzo del mouse, attività di presa ect.

[13]

La valutazione del ROM del gomito, del polso e dell’avambraccio, i stress test dei legamenti collaterali del gomito mediale e laterale e i test specifici per l’instabilità del gomito possono indirizzarci verso una diagnosi differenziale di patologia intra-articolare e legamentosa.  Il clinico deve essere consapevole del fatto che ci possono essere co-patologie e una sovrapposizione di sintomi, in particolare nei pazienti che presentano segni di centralizzazione, che possono essere cerebrali o associati a lesioni neuropatiche come l’intrappolamento del nervo interosseo posteriore all’interno del ventre del muscolo supinatore. [14,15]Possono essere effettuati una valutazione della colonna cervicale e toracica e il test neurodinamico del nervo radiale utili per identificare il contributo spinale al dolore. Mentre al momento non è chiaro quale impatto abbia la presenza di menomazioni cervicali e toraciche sulla disfunzione a carico del gomito, alcuni recenti studi indicano che il dolore al collo è più comune nelle persone con epicondilite rispetto alle controparti in buona salute e che la prognosi per questi ultimi risulta peggiore rispetto ai pazienti che presentano solo una condizione epicondilite non associata a cervicalgia.[16]

TRATTAMENTO NON CHIRURGICO

Nella maggior parte dei pazienti, l’epicondilite laterale può essere trattata con successo con misure non chirurgiche: riposo, farmaci antiinfiammatori non steroidei, rinforzo e terapia fisica. Se necessario, possono essere utilizzati altri trattamenti non chirurgici, come infiltrazioni, agopuntura, terapia con onde d’urto extracorporea. La terapia manuale include modalità come il massaggio a frizione, la manipolazione, lo stretching e il rinforzo dell’apparato estensore in condizioni di assenza di dolore.[12] Per quanto riguarda i trattamenti non chirurgici abbiamo a disposizione:

Esercizio terapeutico

È stato dimostrato da diversi studi randomizzati che l’esercizio può essere più efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzione rispetto ad altri interventi come US e massaggio a frizione, tuttavia non vi è differenza di evidenza tra l’utilizzo isolato di tipi diversi di esercizi (isometrico, eccentrico e stretching).

È dunque opportuno avvalersi di ogni modalità di rinforzo e allungamento del comparto estensorio attenendosi alle tempistiche del caso. Dunque nessun regime standard è stato stabilito come superiore a qualsiasi altro metodo.
Il principio fondamentale su cui si fonda il programma di esercizio terapeutico nel caso di epicondilite è quello di portare alla massima tensione il tendine senza tuttavia sorpassare il suo limite massimo.
Inoltre la stabilità della spalla e delle scapole risulta necessaria al fine di ripristinare una corretta funzione del gomito; per cui possono essere utili esercizi di rinforzo degli stabilizzatori scapolari compreso il trapezio inferiore, dentato anteriore e i muscoli della cuffia.[17]

La principale menomazione fisica legata all’epicondilite comprende un decondizionamento muscolare dell’apparato estensorio e la loro alterata risposta a stimoli dolorifici.Vicenzino et al. propongono un programma terapeutico volto al recupero funzionale dei muscoli dell’avambraccio fornendo stimoli specifici per determinate attività quotidiane.
Dunque possono essere inclusi nel programma terapeutico esercizi per la flessione, pronazione e supinazione dell’avambraccio ed esercizi di deviazione radiale e ulnare effettuati attraverso diverse forme di resistenza la quale può essere offerta da macchine isocinetiche, elastici, o manualmente e diversi tipi di contrazione muscolare (isometrici, concentrici o eccentrici).
La modalità di carico è in gran parte dettata dalle circostanze e dalla disponibilità delle apparecchiature. È fondamentale che tali esercizi siano eseguiti mantenendo una postura corretta la quale prevede un buon allineamento tra colonna vertebrale, tronco e parte prossimale dell’arto superiore.

Di seguito alcuni esempi di esercizi proposti all’interno del protocollo terapeutico secondo Vicenzino et al:

esercizi di presa nel limite della soglia di dolore (Fig.1)

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esercizi di supinazione e pronazione di avambraccio: paziente seduto, gomito flesso a 90° a contatto con il tronco, si richiede una supinazione e pronazione di avambraccio afferrando un peso tra le dita (aumento di peso graduale). (Fig.2)

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esercizi per il rinforzo del compartimento flessorio ed estensorio dell’avambraccio: paziente seduto, gomito flesso a 90° appoggiato sul tavolo, il polso sporge fuori dal tavolo, il paziente afferra un peso (aumento di peso graduale) ed effettua un’estensione di polso o una flessione di polso.

esercizi di rinforzo per i muscoli stabilizzatori di scapola e spalla. È necessario considerare l’arto superiore nella sua globalità, dunque aggiungiamo al protocollo terapeutico esercizi per la stabilizzazione della scapola e rinforzo dei muscoli stabilizzatori di spalla al fine di raggiungere un bilanciamento armonico tra i diversi gruppi muscolari agenti sul gomito (in quanto muscoli bi articolari) e sulle articolazioni adiacenti

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esercizi di rinforzo del tricipite: paziente supino (o su fitball per aggiungere instabilità e allenare la core stability), spalla elevata a 90°, gomito flesso a 90°, avambraccio in posizione neutra, si richiede un estensione di gomito

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Terapia manuale e manipolazioni

Tali tecniche manuali, effettate sul gomito, polso e sul tratto cervico-toracico, riducono il dolore e permettono un aumento del range di movimento in assenza di dolore in tempi successivamente seguenti al trattamento. Sono state verificate l’efficacia delle tecniche Mulligan Mobilization With Movement (MWM) e le manipolazioni secondo Maitland.

Le tecniche MWM implicano un’applicazione da parte del terapista di una forza manuale su un’articolazione, la quale viene mantenuta durante l’esecuzione di un azione compromessa. Tale azione compromessa può essere riferita ad un movimento dell’articolazione o più frequentemente, come accade nell’epicondilite, ad una contrazione muscolare. Tra le tecniche Mulligan risultate maggiormente performanti nel caso di epicondilite persistente riscontriamo:

  • Mobilizzazione in Lateral Glide del gomito: paziente supino, spalla intraruotata e avambraccio pronato, la mano afferra un dinamometro. Il terapista fissa la parte distale dell’omero con la mano craniale ed effettua una traslazione laterale dell’articolazione con la mano caudale, mentre il paziente afferra e rilascia il dianamometro (Fig 3).
  • Tale tecnica può essere effettuata in differenti modalità o tramite l’utilizzo di cinghie e assegnata all’interno del programma di esercizi domiciliari come automobilizzazione (Fig 4 e 5).

Infine è necessario prestare una particolare attenzione su pazienti con pregresse storie di dolore cervicale e all’arto superiore, i quali potrebbero influire o addirittura essere la causa del dolore a livello del gomito. Nel caso in  cui la valutazione iniziale metta in luce tali problematiche sarà necessario incrementare il trattamento attraverso l’effettuazione di tecniche specifiche sul rachide cervicale e sulle strutture compromesse a livello dell’arto superiore.[18]

Fig 3, 4, 5

Terapie fisiche

In letteratura persiste tuttora una scarsa evidenza scientifica riguardo l’efficacia delle terapie fisiche nel trattamento dell’epicondilite. La terapia manuale e l’esercizio terapeutico restano le modalità di trattamento con maggiore validità, mentre è stato dimostrato come alcune terapie fisiche, come le onde d’urto e laser terapia, possano influire positivamente sull’andamento della patologia somministrate in aggiunta al trattamento manuale. Stesso concetto vale anche per quanto riguarda l’utilizzo di ortesi e taping. [10]

Onde d’urto extracorporee

La terapia extracorporea ad onde d’urto (ECSw) è stata proposta come alternativa alla gestione non operatoria. Il meccanismo d’azione non è completamente noto. Un generatore di onde sonore di frequenza specifiche viene applicato direttamente sulla pelle sovrastante del tendine ECRB. Tuttavia non è stato dimostrato essere più utile di altre modalità di trattamento. [19, 17] 

Infiltrazioni di corticosteroidi

Le iniezioni di corticosteroidi sono comunemente utilizzate nel trattamento dell’epicondilite. Il modo in cui lavorano è attualmente sconosciuto; probabilmente aiutano a controllare la risposta infiammatoria locale e la mediazione del dolore. [20, 17]Iniezioni di cortisone dovrebbero essere evitate in tutti i casi, a meno che non sia necessaria una guarigione  a breve termine (come un tennista professionista a metà stagione), poiché la maggior parte dei pazienti migliora senza corticosteroidi e si possono ottenere migliori risultati a lungo termine senza di essi. [21, 17]

Laserterapia

L’uso della terapia laser a basso livello è stato proposto a causa dell’effetto stimolante del laser sulla produzione di collagene nei tendini. Sebbene il laser non fosse inizialmente considerato particolarmente utile tra le terapie, uno studio recente ha dimostrato alcuni benefici a breve termine quando si utilizza una dose e una lunghezza d’onda adeguate. [22, 17]

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Sebbene il trattamento conservativo nell’epicondilite risolva nella maggioranza dei casi tutti I sintomi, in una percentuale monto bassa di pazienti (4-11%) può essere necessario intervenire chirurgicamente.
La chirurgia è riservata a coloro che presentano una mancata remissione dei sintomi e una persistente limitazione funzionale nonostante la somministrazione dei trattamenti conservativi.
In tal caso si presentano due opzioni: la chirurgia a cielo aperto o in atroscopia. Il trattamento a cielo aperto coinvolge una resezione del tessuto affetto da tendinosi nell’ECRB con o senza la riparazione dell’inserzione prossimale del tendine estensore. [12]
Esso prevede un’incisione longitudinale standard effettuata nella zona laterale del gomito, attraverso la quale raggiungiamo l’inserzione dell’ECRB. L’inserzione può quindi essere staccata, dividendo le sue fibre longitudinalmente, o può essere eseguito uno sbrigliamento del tessuto infiammato. Dopo lo sbrigliamento, il resto del tendine può essere riparato (o meno), allungato (o meno) e può essere eseguita la perforazione o decorticazione dell’epicondilo per stimolare il flusso sanguigno. [17]
Il trattamento atroscopico di resezione del tessuto affetto da tendinosi a livello dell’ECRB provvede all’eliminazione del dolore e permette al paziente il graduale ritorno alle proprie attività di vita quotidiana.

Studi clinici e anatomici hanno dimostrato i successi di tale modalità di intervento attraverso la quale non riscontriamo alcun danno iatrogeno a livello del LCM. Il trattamento atroscopico permette di effettuare un completo esame intra-articolare e trattare problematiche patogenetiche coesistenti come le rigidità del tessuto, lesioni condrali e corpi estranei intrarticolari. [12]

Bibliografia

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